延伸卒中单元对脑卒中患者干预效果的meta分析

湖北医药学院附属襄阳医院医务科(441000) 田 静 常增林 梅艳芳 廖 玥

随着我国慢性病发病年龄的提前和人口老龄化趋势的加速，脑卒中防治形势更加严峻。如何合理利用有限的卫生保健资源，寻找一种高效可行的脑卒中干预模式已成为近年来关注的热点。

meta分析结果显示目前最有效的脑血管病治疗模式为卒中单元模式(OSUS),许多国家卒中治疗指南都把病人是否能进入卒中单元治疗作为评价卒中病人是否接受了最佳治疗的指标之一。2000年开始出现延伸卒中单元模式(ESUS)的概念(卒中单元和早期出院服务相结合)，将患者管理延续到出院之后的家庭医疗和社区医疗，形成了卒中患者管理的社会系统工程[1]。有研究表明，与常规卒中单元模式相比延伸卒中单元模式在降低脑卒中患者医疗费用的同时，也使他们享受到更加高质量的医疗保健服务[2]。本研究依据Coehrance系统评价要求，查阅了国内外关于延伸卒中单元模式对脑卒中患者干预效果进行随机对照研究(RCT)并进行Meta分析，以期为寻找高效可行的脑卒中干预模式提供循证学依据。

资料与方法

1.文献检索：检索Pubmed数据库、Cochrane数据库、EMBase数据库、Medline 数据库、Web of Science数据库、维普中刊数据库、CNKI中国知网数据库及万方数据库。英文检索词为：extended stroke unit service(ESUS)、early supported discharge(ESD)；中文检索词为：延伸卒中单元、早期出院支持策略。检索年限为 2000年-2013年7月。为提高查全率，追查纳入文献的参考文献。

2.纳入与排除标准：

纳入标准：(1)随机对照试验；(2)研究对象为接受住院治疗的脑卒中患者；(3)试验组接受延伸卒中单元模式治疗，对照组接受常规卒中单元模式治疗。

排除标准：(1)未评价本研究测量指标的文献；(2)数据缺失无法纳入统计分析的文献；(3)重复发表的文献或普通综述。

3.测量指标：

主要指标：脑卒中患者病死率、Barthel 指数(BI)评分、改良RANKIN量表(mRS)评分。

次要指标： Frenchay活动量表(FAI)评分、照顾者压力量表(CSI)评分。

4.文献筛选：两名研究者根据纳入与排除标准独立筛选并交叉核对文献。首先阅读文题和摘要，排除明显不符合纳入标准的文献。对可能符合的文献通过阅读全文进行二次筛选，如遇分歧经由第三方评价员商议解决。

5.资料提取：提取内容包括题名、作者、发表年代、实施场景、研究的方法学质量、研究对象、干预及对照措施和结局指标。若某项研究分为若干时间段发表，则提取结局指标最后一次测定的数据。

6.质量评价：按照改良Jadad 评分量表对纳入的研究进行质量评价(表1)。

7.统计学方法：采用双录入的方法，使用Stata12.0和RevMan5.0对数据进行统计分析。临床试验结果的异质性检验采用卡方检验，若差异无统计学意义(P≥0.1)，选择固定效应模型，反之(P<0.1)选择随机效应模型。计数资料以相对危险度(RR)及其95%置信区间(CI)估计合并效应量(P<0.05为合并效应量差异具有统计学意义)。计量资料以均数差(MD)及其95%置信区间(CI)估计合并效应量(P<0.05为合并效应量差异具有统计学意义)。采用Egger直线回归法识别发表偏倚，对回归方程截距是否为0进行假设检验，若无统计学意义(P≥0.05)，提示不存在发表偏倚，反之(P<0.05)提示可能存在发表偏倚[3]。

结 果

1.文献检索结果：共检索到文献64篇，两次筛选后纳入分析文献共5篇[4-8](图1)。

图1 文献筛选流程

2.纳入研究特征：

发表时间：研究发表年代为2000-2013年。

研究对象：急性脑卒中患者；入院72小时以内且发病时间小于7天；斯堪的那维亚卒中量表(SSS)评分为2～57分，即严重程度为轻到中度。

干预措施：OSUS组仅接受标准卒中单元治疗；ESUS组卒中单元治疗出院后，继续接受由多学科医疗团队提供的早期出院支持服务。即由物理治疗师、作业治疗师、内科医师、护士和卫生志愿者组成的医疗团队通过跨学科协同合作，为早期出院患者制定个性化的治疗和康复方案，并且定期到社区进行随访和干预。

随访时间：1篇为26周，3篇为52周，1篇为5年。

评价指标：5篇文献均给出了两组随访结束时的死亡率；4篇文献给出了两组随访结束时的BI≥95和mRS≤2的比例；2篇文献给出了FAI评分；2篇文献给出了 CSI评分。

3.纳入研究质量评价：按照改良Jadad 评分量表对纳入的研究进行评分，结果所纳入文献有4篇为7分,1篇为5分。按照1-3 分为低质量文献，4～7 分为高质量文献的评分标准，纳入5篇文献均为高质量文献。

4.数据分析结果

(1)病死率：5篇文献的研究结果不具有异质性(P=0.80≥0.1)，合并效应量RR采用固定效用模型。结果显示ESUS组与OSUS组相比，病死率未增加(RR合并=0.9，95%CI=(0.74～1.09)，P=0.28≥0.05)。用Egger直线回归法识别发表偏倚，做Egger回归直线并对直线截距是否为0进行假设检验，检验结果不存在发表偏倚(截距a=0.269,t=0.40,P=0.718≥0.05)。

(2)日常生活能力量表：

①BI评分≥95比率：4篇文献的研究结果不具有异质性(P=0.32≥0.1)，合并效应量RR采用固定效用模型。结果显示ESUS组与OSUS组相比，尚不能认为BI评分≥95比率有差异，但是由于P值为临界值，可以看出ESUS组有比率更高的趋势(RR合并=1.15,95%CI=(1.00～1.33)，P=0.05≥0.05)。用Egger直线回归法识别发表偏倚，做Egger回归直线并对直线截距是否为0进行假设检验，检验结果不存在发表偏倚(截距a=-2.157,t=-1.32,P=0.318≥0.05)。

②mRS评分≤2比率：4篇文献的研究结果不具有异质性(P=0.23≥0.1)，合并效应量RR采用固定效用模型。结果显示ESUS组与OSUS组相比，mRS评分≤2比率更高(RR合并=1.25,95%CI=(1.08～1.45)，P=0.003<0.05)。用Egger直线回归法识别发表偏倚，做Egger回归直线并对直线截距是否为0进行假设检验，检验结果不存在发表偏倚(截距a=-2.752,t=-1.81,P=0.213≥0.05)

③FAI评分：2篇文献的研究结果不具有异质性(P=0.64≥0.1)，合并效应量MD采用固定效用模型。结果显示ESUS组与OSUS组相比，FAI评分未增加(MD合并=1.48，95%CI=(-0.69～3.65)，P=0.18≥0.05)。

由于只有两项研究报道了FAI评分，因此无法识别发表偏倚。

(3)照顾者压力量表(CSI评分)：2篇文献的研究结果不具有异质性(P=0.13≥0.1)，合并效应量MD采用固定效用模型。结果显示ESUS组与OSUS组相比，照顾者压力未增加(MD合并=0.44，95%CI=(-0.19～1.07)，P=0.17≥0.05)。由于只有两项研究报道了CSI评分，因此无法识别发表偏倚。

讨 论

meta分析将相同研究问题的多个研究结果视为一个多中心研究的结果，运用多中心研究的统计方法进行综合分析和评价，可在节省研究费用和时间的情况下增大样本含量，提高检验效能。近年来，尽管有一些延伸卒中单元模式对脑卒中患者干预效果的随机对照研究，但尚缺乏大样本的有力的证据。本研究运用询证医学的方法，对以往研究结果进行系统评价。

本研究纳入的5篇随机对照试验质量较高，且不存在发表偏倚，表明研究结果真实可信。Meta分析结果显示，延伸卒中单元模式与普通卒中单元模式相比，能够降低致残率，提高生活质量(BI评分≥95比率更高，mRS评分≤2比率有更高的趋势)，且不增加病死率和照顾者压力，是一种可行的治疗模式。

随着我国慢性病发病年龄的提前和人口老龄化趋势的加速，脑卒中防治形势更加严峻。目前单一的卒中单元模式往往不能很好地对卒中患者进行有效充分的治疗，特别是大量出院患者长期卧床，得不到科学有效的康复治疗，极易发生营养障碍、继发感染甚至死亡等，建立延伸卒中单元无疑对此大有裨益。医疗团队通过跨学科协同合作，为早期出院患者制定个性化的治疗和康复方案，定期进行社区随访和干预，既能为患者提供高质量的医疗保健服务，又能有效降低卫生费用，是实现卫生服务高效性和公平性的有效途径，代表了脑卒中治疗模式的发展方向[9]。虽然本研究结果也证实了上述理论，但是由于各种因素的制约，目前该方面的研究非常有限，从而影响了结论的可靠性。因此仍需要高质量、多中心、大样本量的临床随机对照试验(RCT)的结果来为延伸卒中单元的疗效做出较客观、可信、准确的评价，从而为临床治疗决策提供依据。

参 考 文 献

1.马锐华,王拥军.卒中单元的研究进展 .中华内科杂志,2002,41(11): 779-781.

2.刘晶,许晶,梁战华,等.三级单位卒中单元模式对脑卒中疾病经济负担的影响 .中国卫生经济,2007,26(4): 45-47.

3.Higgns JP,Green S,Collaboration C.Cochrane handbook for systematic reviews of interventions .Wiley Online Library,2008.

4.Indreavik B,Fjaertoft H,Ekeberg G,et al.Benefit of an extended stroke unit service with early supported discharge: A randomized,controlled trial .Stroke,2000,31(12): 2989-2994.

5.Fjaertoft H,Indredavik B,Lydersen S.Stroke unit care combined with early supported discharge: long-term follow-up of a randomized controlled trial .Stroke,2003,34(11): 2687-2691.

6.Fjaertoft H,Indredavik B,Johnsen R,et al.Acute stroke unit care combined with early supported discharge.Long-term effects on quality of life.A randomized controlled trial.Clin Rehabil,2004,18(5): 580-586.

7.Fjaertoft H,Rohweder G,Indredavik B.Stroke unit care combined with early supported discharge improves 5-year outcome: a randomized controlled trial .Stroke,2011,42(6): 1707-1711.

8.Askim T,Rohweder G,Lydersen S,et al.Evaluation of an extended stroke unit service with early supported discharge for patients living in a rural community.A randomized controlled trial.Clin Rehabil,2004,18(3): 238-248.

9.Teasell R W,Kalra L.What’s New in Stroke Rehabilitation Back to Basics .Stroke,2005,36(2): 215-217.