基于倾向指数匹配的潍坊市城乡居民首诊机构选择差异研究*

潍坊医学院公共卫生学院（261053） 安洪庆 罗 盛 李 伟

基于倾向指数匹配的潍坊市城乡居民首诊机构选择差异研究*

潍坊医学院公共卫生学院（261053） 安洪庆 罗 盛 李 伟△

目的以首诊机构选择为视角，探讨城乡基本公共卫生服务可及性效果评价的方法。方法随机抽取潍坊市城乡居民1955例，采用logistic回归模型计算居民城乡分组间的倾向指数，按照倾向指数进行组间卡钳匹配，对匹配前后的数据进行统计学分析。结果经倾向指数匹配后，年龄、文化程度、保险类型等协变量达到了均衡；城乡居民对首诊机构的选择差异无统计学意义（P＞0．05）。结论潍坊市城乡居民对首诊机构的选择意愿相同，基本公共卫生服务可及性效果明显。

倾向指数 基本公共卫生服务 可及性 首诊机构

提高人民健康水平及统筹推进城乡社会保障体系建设，卫生服务可及性是重要因素［1］。卫生服务可及性表示居民去初级医疗卫生机构的方便程度，及满足居民最基本医疗卫生需求在空间上的难易程度［2］。卫生服务可及性效果评价一直是研究的重点，本文以城乡居民对首诊机构的选择为视角，探讨基本公共卫生服务可及性效果的评价方法。

对象及方法

1．数据来源

采用多阶段分层抽样方法，按经济水平随机抽取3个乡镇，每个乡镇随机抽取3个村（社区），每个村（社区）先筛选出18岁及以上人员，然后从中随机抽取240人，共抽取2160人。

2．调查方法与研究指标

（1）调查方法卫生事业管理学、统计学教师及研究生组成调查小组，采用现场询问方式进行调查；由质控人员更正错项以及核查漏项，确保数据的完整性和准确性，共得到有效调查资料1955份，有效率90．51%，计算玛叶指数为6．29，样本代表性较好。

（2）研究指标研究的指标有户口（1＝农村，2＝城镇）、年收入（元）、性别（1＝男，2＝女）、年龄（岁）、首诊机构（1＝村（社区）卫生室，2＝乡镇卫生院，3＝县级医院，4＝县级以上医院）、文化程度（1＝不识字或识字少，2＝小学，3＝初中，4＝高中或技校，5＝中专，6＝大专及以上）、职业（1＝农林牧渔水利业生产人员，2＝生产、运输设备操作及有关人员，3＝商业、服务业人员，4＝军人，5＝在校学生，6＝国家机关、党群组织、企业、事业单位办事人员和有关人员，7＝专业技术人员，8＝商业从事人员，9＝其他）、民族（1＝汉族，2＝回族，3＝维吾尔族，4＝壮族，5＝其他民族）、起居困难程度（1＝无困难，2＝较困难，3＝困难）、到基层医疗机构距离（米）、到二级医疗机构距离（里）、婚姻状况（1＝未婚，2＝已婚，3＝离异，4＝丧偶）、保险类型（0＝无保险，1＝新农合，2＝城镇职工医疗保险，3＝城镇居民医疗保险，4＝商业保险）。

3．统计分析方法

将原始数据录入excel2003数据库，录入过程严格质量控制。对整理好的数据集由SAS9．2利用倾向指数法进行组间卡钳匹配处理，卡钳值取两组倾向指数标准差的90%。匹配完成后，由SPSS17．0完成统计学分析。

倾向指数的具体定义［3］是：按照给定的一组特征变量（xm）将任意一个研究对象i（i＝1，2，…，N）划分到治疗组（Zi＝1）的条件概率，第i个研究对象被分配到治疗组的概率可以表达为：

假定分组变量Zi和特征变量xi相互独立，则对任意一个观测变量xi，

e（xi）被称为倾向指数。

倾向指数法的基本原理［4－5］是将多个协变量的影响因素用一个倾向指数来表示，根据倾向指数进行不同评价组间的匹配，匹配时将试验组与对照组个体倾向指数差值设定在某个范围内（即卡钳匹配），从而通过均衡不同区组间的协变量分布来完成对组间偏倚的控制。卡钳匹配的基本步骤［6］是：（1）应用logistic回归模型计算每个评价对象的倾向指数。（2）处理组A（具有较少评价对象的组）中的评价对象随机排序，从该组中选择第一个评价对象，然后选择处理组B中倾向指数在卡钳值之内的受试对象作为初始的匹配者。（3）计算处理组A中评价对象和最初选定的处理组B中个体的倾向指数，与处理组A中受试对象马氏距离最小的个体作为最后匹配成功者。已经匹配的对子从数据集中移出，然后选择处理组A中的下一个受试对象，重复以上过程，直到处理组A中所有受试对象用完为止。

结果与分析

1．基本情况倾向指数匹配前调查对象总共1955例，其中农村组与城镇组分别为1252例、703例；倾向指数匹配后调查对象总共732例，其中农村组与城镇组各为366例（表1、表2），匹配比例37．4%。

2．倾向指数匹配前后协变量分布倾向指数匹配前，协变量年龄、文化程度、保险类型在组间分布不均衡（P＜0．05）；倾向指数匹配后，协变量年龄、文化程度、保险类型在组间分布达到均衡（P＞0．05）（表1）。倾向指数匹配前后，协变量年收入、性别、职业、民族、起居困难程度、到基层医疗机构距离（米）、到二级医疗机构距离（里）、婚姻状况在组间分布皆均衡（P＞0．05）（表2）。

3．倾向指数匹配前后首诊机构选择分析（表3）倾向指数匹配前，城乡居民对首诊机构的选择意愿有统计学差异（P＝0．035＜0．05）；倾向指数匹配后，城乡居民对于首诊机构的选择意愿无统计学差异（P＝0．055＞0．05）。

4．倾向指数匹配后首诊机构选择原因分析（表4）倾向指数匹配后，城乡居民对首诊机构的选择原因无统计学差异（P＝0．109＞0．05）。

表1　倾向指数匹配前后均衡性变化协变量分布

表2　倾向指数匹配前后均衡性未变化协变量分布

表3　倾向指数匹配前后首诊机构选择分析

表4　倾向指数匹配后首诊机构选择原因分析

讨 论

本研究主要讨论了潍坊市城乡居民对首诊机构选择意愿的差异，以期丰富基本公共卫生服务可及性效果评价的方法。通常情况下，效果评价的最优方法是严格随机化的对照试验，其一直以来被认为是金标准［7］。然而，由于主客观因素的影响，调查数据难以达到严格意义上的随机化［8－9］。从而对比组间不可避免的存在着混杂因素或偏倚，导致了基本公共卫生服务可及性效果评价结果的不准确。并且，这种偏倚使用协方差分析调整等常规处理方法难以解决［10］。因此，若要合理均衡掉混杂因素、有效控制组间偏倚，从而对基本公共卫生服务可及性效果做出正确评价，倾向指数法是最佳选择。倾向指数法是一种处理非随机化数据的有效方法，其中最广泛应用的就是倾向指数匹配（卡钳匹配）法。

本研究结果显示，城乡居民首诊医疗机构主要是村（社区）卫生室，首选比例达90%以上，在首诊医疗机构选择指标上，城乡居民基本公共卫生服务可及性无差异，皆在时间、空间上达到了较好的可及性。然而，若要真正、完全地实现国家提出的“2020年人人享有基本医疗卫生服务”的城乡基本医疗卫生服务均等化目标，还要在“缩小城乡居民收入及医疗保险筹资差距”［11－13］等方面多下工夫。

影响城乡居民首诊机构选择的主要因素是交通便利、等待时间短、医疗保险补偿定点等。随着国家基本公共卫生服务项目的持续开展，基层公共卫生服务设施建设力度的逐渐加大以及新农合、城镇居民医疗保险等补偿措施的不断完善，基层人民就医的空间、时间便利性将大大增强、经济负担将大大减轻，基本公共卫生服务的可及性将会切实提高，城乡间公共卫生服务可及性的差异将会有效缩小，这对于在卫生计生领域实现“中国梦［14］”，构建和谐社会和加快社会主义现代化进程具有积极意义。

［1］峗怡．我国公共卫生资源配置的公平性评价研究：基于公平基准方法的实证分析．中国卫生经济，2014，33（1）：32-34．

［2］黄继峥，李克，陈梅兰．卫生服务可及性研究的理论与实践．公共卫生与预防医学，2012，23（5）：60-62．

［3］王素珍，孟维静，王小礼，等．基于倾向指数匹配法的肝癌患者生存分析．中国卫生统计，2012，29（5）：680-682．

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［6］赵晓蒙，李炳海，王素珍，等．经倾向指数匹配后的GP方案与NP方案治疗非小细胞肺癌的疗效评价．中国卫生统计，2014，31（1）：34-36．

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［10］Apolone G，Deandrea S，Montanari M，et al．Evaluation of the comparative analgesic effectiveness of transdermal and oral opioids in cancer patients：A propensity score analysis．Eur J Pain．2012，16（2）：229-238．

［11］励晓红，郝超，吕军，等．基本公共卫生服务均等化的内涵及实现机制探讨．医学与社会，2013，26（6）：13-15．

［12］王昕．社会基本医疗保障与卫生总费用的动态关系分析．中国卫生统计，2013，30（1）：77-80．

［13］吴洪涛，孙广宁，陈秀芝，等．国家基本公共卫生服务项目执行情况综合评价．中国公共卫生，2014，30（6）：715-717．

［14］陈啸宏．深化医改努力实现卫生计生领域的“中国梦”——陈啸宏副主任在“实现卫生公平建成小康社会”高层研讨会上的讲话（节选）．卫生经济研究，2013（6）：3-4．

（责任编辑：郭海强）

国家自然科学基金（71373181）；山东省统计科研重点课题（KT13072）；山东省教育厅课题（J12WF19）；潍坊市科技局资助课题（20121389；201301082）；山东省自然科学基金资助课题（ZR2013HM045）△通信作者：李伟，E-mail：liwei＠w fmc．edu．cn