误诊为脓疱疮的急性发热性嗜中性皮病并发感染患者的护理

时间：2024-08-31

陈吉辉，杨礼凤，王婷婷

陈吉辉，杨礼凤，王婷婷

Nursing of the patient with Sweet syndrome complicated by skin infection misdiagnosed as impetigo

脓疱疮；急性发热性嗜中性皮病；误诊；护理

急性发热性嗜中性皮病又称Sweet综合征，好发于头部、颈部和双上肢（包括手背），也可发生于身体任何部位。早期皮损为疼痛的红色丘疹或斑块，部分患者的斑块上形成真性水疱或脓疱，是一种少见疾病，平均发病年龄为30～60岁，婴儿、儿童及老年人亦可受累。20%以上患者伴有内脏恶性肿瘤。Sweet综合征皮损5～12周内可自行消退，但30%以上患者易复发[1]。现将我科收治的在院外误诊为脓疱疮的急性发热性嗜中性皮病并发感染的1例患者的护理体会报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

患者，女，4岁9个月。因面部、双小腿红斑、脓疱2个月，累及双上肢1个月，于2014年12月8日收入我科。入院前患者曾先后3次于两所医院就诊，均诊断为脓疱疮，给予抗生素（青霉素、盐酸万古霉素等）、伊曲康唑、依巴斯汀、氯雷他定、莫匹罗星软膏等药物治疗后皮损无明显好转，仍有新发脓疱，体温未降至正常而出院。系统检查：一般情况好，双侧扁桃体Ⅱ度增大。皮肤科情况：唇部、唇周、左面颊见红斑、痂壳及少量粟粒大小脓疱；双手腕关节、肘关节、双小腿分布厚层脓痂，按压痂壳有黄色脓性分泌物渗出，部分痂壳周围散在针尖至粟粒大小脓疱。实验室及辅助检查：红细胞沉降率68.0 mm/h（正常值＜26.0 mm/h）。C-反应蛋白87.10 mg/L（＜5 mg/L）。血常规：白细胞计数22.00×109/L[（3.5～9.5）×109/L]、中性分叶核粒细胞百分率82.0%（40%～75%）、淋巴细胞百分率11.0%（20%～50%）。面部及下肢皮损涂片均未查见细菌、真菌。生化、心电图未见明显异常。右小腿皮损组织病理：灶性表皮角化不全，棘层肥厚伴水肿，真皮浅中层局限区域密集中性粒细胞浸润。皮损直接免疫荧光（DIF）IgA、IgG、IgM、C3均（-）。诊断：急性发热性嗜中性皮病并发感染。

1.2 治疗

患者入院后给予静脉输入头孢硫脒75 mg，每日2次静脉滴注，5 d后根据细菌培养结果改为苯唑西林钠250 mg每日4次静脉滴注。氯雷他定片5 mg每日1次、马来酸氯苯那敏片2 mg每晚1次、醋酸泼尼松片10 mg每日2次(早中)、海棠合剂2.5 ml每日4次及硫糖铝混悬液3 ml每日3次口服。1:20聚维酮碘溶液每日3次湿敷患处；泡沫敷料每日1次及银离子敷料每2天1次（德国保赫曼公司的德湿威泡沫敷料、德湿银离子敷料）局部换药；半导体激光每日3次照射皮损，每个部位每次10 min。

1.3 结果

患者住院治疗18 d后出院。出院前1 d患儿唇部、唇周、左面颊红斑变淡，痂壳及脓疱消退，双手腕、肘关节及双小腿痂壳大部分消退。复查血常规：白细胞计数16.91×109/L。红细胞沉降率56.0 mm/h及C-反应蛋白67.40 mg/L。半个月后电话随访，患儿唇部、唇周、左面颊、双手腕关节、肘关节、双小腿脓痂已完全消退，仅遗留色素沉着。3个月患者门诊随访，皮损无复发。白细胞计数13.62×109/L，红细胞沉降率38.0 mm/h及C-反应蛋白35.70 mg/L。

2 护理

2.1 密切观察生命体征

患者在院外有发热，体温37.8～39℃，入院后体格检查：体温36.8℃，脉搏80次/min，呼吸18次/min。双侧扁桃体Ⅱ度肿大。故需定时监测体温，做好记录，给予0.9%氯化钠溶液漱口。

2.2 创面的护理

2.2.1 皮损的观察及清创患者入院后，医护人员对伤口进行仔细检查，观察患者皮损糜烂面及水疱的数量，分泌物的颜色、性质及量。有分泌物或痂壳时用1:20的聚维酮碘溶液浸泡10 min，用拆线剪去除腐皮或坏死组织，再根据伤口情况选用适当的湿性敷料换药。

2.2.2 皮损感染的管理除遵医嘱静脉输入抗生素抗感染外，换药时必须严格遵守无菌操作规范：换药前清洁换药室物体表面及地面，用三氧消毒机进行空气消毒2 h；换药时，做好手卫生，带好口帽，在无菌技术下抽取疱液，使用无菌敷料换药。

2.2.3 皮损渗液管理患者因皮损瘙痒、搔抓后有较多脓性分泌物渗出，伴有感染。入院后，遵医嘱用1:20的聚维酮碘溶液换药，每日3次、共2 d，效果不佳，改为泡沫敷料换药，每日1次，以吸收分泌物。首先用聚维酮碘消毒，再用0.9%氯化钠溶液冲洗干净，根据伤口的大小，选择适合的泡沫敷料，紧贴于伤口上，并用无菌纱布保护，再用胶带固定。泡沫敷料24 h更换1次。3 d后创面分泌物明显减少，糜烂面干燥。

2.2.4 皮肤上皮生长期的管理伤口渗液减少后，上皮开始生长、爬行，采用银离子敷料为患者换药。换药次数根据溃疡面分泌物的量或敷料的干湿情况，决定换药与否，一般每2～3天1次。通过采用湿性新型敷料和护士精心细致换药，11 d后溃疡面逐渐愈合。

2.3 疼痛的护理

患者皮损疼痛症状明显，遵医嘱用半导体激光照射糜烂处，每个部位每次10 min。此外，护士换药时动作应轻柔、熟练。清洁伤口时应采用流水式的冲洗方法，不宜采用棉球擦洗伤口，除了易损伤新生的肉芽，还对伤口产生不同的压力刺激，给患者带来不同程度的疼痛；流水式冲洗不仅能彻底清洁伤口，而且比传统接触式擦洗更明显减轻患者的痛苦[2]。另外，换药时放一些轻松愉快的儿童音乐，舒缓患者紧张、恐惧的情绪。

2.4 心理护理

患者患病期间在多家医院就诊治疗，对医护人员及医院的环境产生恐惧、害怕。家属陪孩子辗转多家医院，病情仍未得到控制，心中充满担忧、焦虑，身心承受着巨大的压力。护士要关心、同情、安慰患者及家属，主动与患者及家属交谈，与患者成为好朋友，投其所爱与患者一起做游戏、唱儿歌、朗诵诗歌等，多使用鼓励性语言，倾听技巧，了解患者及家属的心理变化。主动向家属介绍疾病的相关知识、注意事项及以往治愈的患者，逐渐消除患者及家属的恐惧心理，以取得配合，使其以积极的心理状态接受治疗。

2.5 出院指导

①用药指导：指导患者遵医嘱定时定量服药，禁止自行减量或停药。②皮肤护理：保持皮肤清洁，穿宽松棉质衣裤，禁止使用强酸、强碱的沐浴用品，注意防晒。③饮食指导：饮食清淡易消化、高维生素、高蛋白，勿食海鲜及刺激性较大的食物。④加强锻炼，进行适当的体育锻炼，增强机体抵抗力。⑤门诊复诊指导：据研究发现20%的Sweet综合征患者并发潜在的恶性疾病，其中血液系统疾病占85%[3]，故告知家属门诊复查的重要性及时间安排。

3 讨论

急性发热性嗜中性皮病是一种反应性皮肤急性发热性嗜中性皮病，又称Sweet综合征，于1964年由Roben Douglas Sweet首次提出[4]。Sweet综合征主要临床表现为发热，四肢及面颈部疼痛性红色丘疹、斑块或结节，血中性粒细胞增高，C反应蛋白和红细胞沉降率升高，皮损组织病理检查提示真皮内有密集的中性粒细胞浸润。多见于成年女性患者，好发于春、秋季，病因及发病机制不明确，目前多数认为与感染、药物、自身免疫性疾病、肿瘤及细胞因子有关[5]。Sweet综合征是一种原因不明的慢性易复发性的红斑、结节性皮肤病，30%的患者易复发[3]。为了早期明确诊断，及时治疗，有效控制病情，降低复发率，提高生活质量，在临床医疗护理工作中，应具有高度的责任心，扎实的皮肤科知识。

该患者开始误诊为脓疱疮，但最后确诊为急性发热性嗜中性皮病。虽然最初被误诊，用普通换药效果不好，但是经过精心的护理工作，患者的皮损很快得以恢复。对于疑难病例，应该针对患者的皮损具体分析，采用多种方法联合应用，相对于单一的换药方案，更能取得较满意的效果。一方面使用半导体激光进行照射，促进水疱干凅结痂，增加组织的生物活性，促进细胞的新陈代谢，有利于神经细胞的生长和功能恢复，且可以起到止痛作用；另一方面运用新型敷料换药，可调节创面氧张力，促进毛细血管的形成；有利于坏死组织与纤维蛋白的溶解；促进多种生长因子的释放；保持创面恒温，有利于组织生长[6]。在医生明确诊断之前，采用了最佳且及时的护理方案，创面愈合效果佳，明显缩短了住院日。本例患者随访3个月，病情无复发。

[1]朱学骏, 王宝玺, 孙建方, 等. 皮肤病学 [M]. 北京: 北京大学医学出版社, 2011:482-484.

[2]薛姣, 周琴, 吴庆芳, 等. 坏疽性脓皮病伤口治疗一例护理报告 [J].中国美容医学, 2011, 20(9):1472-1473.

[3]王庄斐, 余美嫦, 毛晓燕, 等. 急性发热性嗜中性皮病患者的发病特点及护理 [J]. 吉林医学, 2012, 33(23):5089-5090.

[4]Fazili T, Duncan D, Wani L. Sweet's syndrome [J]. Am J Med, 2010, 123(8):694-696.

[5]曾庆贺, 孟艳, 李玉香. 急性发热性嗜中性皮病1例 [J]. 临床内科杂志, 2013, 30(5):318-319.

[6]宁宁, 廖灯彬, 刘春娟. 临床伤口护理 [M]. 北京: 科学出版社, 2013:64-79.

R753.1；R758.6；R473.75

1674-1293(2016)06-0402-02

2015-04-09

2015-04-22）

（本文编辑敖俊红）

10.11786/sypfbxzz.1674-1293.20160616