以大量血性心包积液为首发表现的系统性红斑狼疮l例

罗 颖，晏洪波，夏 罡

临床资料

患者，女，14岁。主因反复胸闷、心慌两周，于2009年12月26日到我院就诊。患者2周前因右下腹胀痛，在当地医院诊断为“胆囊炎”，给予解痉、抗炎对症治疗无明显缓解，同时出现活动后胸闷、气促伴心慌，逐渐加重，活动后症状明显，期间伴有间歇性发热（具体体温不详），为明确诊断和治疗来我院，门诊以“心包积液原因待查：感染性？结缔组织病？肿瘤性？”收入我院。患者自发病以来无光敏感及关节痛等不适，体力及体重明显下降。体格检查：体温：38.8℃，脉搏：146次/分，呼吸：21次/分，血压：110/70mmHg，发育正常，营养中等，贫血貌。心前区无隆起，未触及异常搏动，心间波动位于左侧第五肋间锁骨中线处，心界向两侧扩大。皮肤科情况：颜面、躯干散在或密集蚕豆、黄豆大小红色风团样丘疹。实验室检查：血常规：白细胞计数 14.8×109/L；红细胞计数 3.2×1012/L；血红蛋白 69g/L。尿常规：尿蛋白（＋＋～＋＋＋）；24小时尿蛋白定量630mg/24h；自身抗体检测：抗核抗体（ANA）阳性，滴度1:320；抗SSA阳性；抗Ro-52阳性；抗中性粒细胞抗体pANCA阳性，滴度1:10。心肌酶谱：乳酸脱氢酶 237U/L（109～225U/L）；a-丁酸脱氢酶 237U/L（76～ 195U/L）；血沉（ESR）119mm/h（0～20mm/h）；补体C3 1.12g/L（0.5～0.9g/L）。血培养3次均阴性。辅助检查：心电图示窦性心动过速，ST-T改变。心脏彩超示大量心包积液（局部粘连伴大量渗出）（图1）。胸部CT示 ①心包大量积液，少量腹水；②纵隔淋巴结增多、肿大；③右肺中叶、左肺下叶少许实变，双侧胸膜增厚。骨髓穿刺示增生性贫血伴粒细胞核左移。浅表淋巴结超声示双颌下、腋下、腹股沟区多发淋巴结。PPD试验阴性。诊断：系统性红斑狼疮。治疗：患者住院后出现反复发热，体温波动于37.5～38.8℃之间，给予头孢哌酮舒巴坦钠，1.5g 2次/d静脉滴注抗感染，呋赛米 20mg 肌肉注射利尿，门冬氨酸钾镁注射液及注射用复合辅酶等营养心肌对症治疗，并行心包积液抽液，抽出血性液体约200ml，症状明显减轻。请结核病医院教授会诊，行PPD试验阴性，排除结核性心包积液后给予甲泼尼龙80mg/d静注，3天后改为40mg/d静注，3天后改为强的松40mg/d口服（每两周减一片，减至20mg/d，改为每两周减半片至10mg/d维持治疗）。患者体温降至正常，皮损完全消退。2010年1月10日复查心脏彩超示：心包积液微量，心动过速。2010年1月18日复查心肌酶谱均在正常范围内，血沉（ESR）13mm/h （0～ 20mm/h），红细胞计数 5.9×109/L；血红蛋白82g/L, 于2010年1月19日出院。目前仍在随访，病情稳定。

图1 系统性红斑狼疮患者心脏彩超

讨论

本例患者以胸闷、心慌为首发临床表现，彩超示大量心包积液（局部粘连伴大量渗出），收治到我院心血管内科，后又转至内分泌科，入院半月后躯干、四肢出现红色荨麻疹样损害，请皮肤科会诊最终确诊为系统性红斑狼疮（systemic lupus erythematosus，SLE）。SLE是一种自身免疫性疾病，累及全身多个系统，其首发症状多种多样，常导致误诊。本病临床上同时有多器官损害，心脏是其常见的受累器官之一，心包炎是SLE心脏受累最常见的表现之一。国外报道的SLE患者尸检结果显示，心包受累可达60%[1]，而超声心动图（ultrasonic cardiography，UCG）检查也显示22%～54%的SLE患者存在心包病变[2]。吴凤霞等[3]对239例SLE患者分析发现SLE患者中由UCG证实的心包炎发生率为38.6%，其中52.3%的患者为中到大量积液，但无l例发生心包填塞。

总之，SLE患者心脏损害常见，心血管疾病已成为SLE患者肾脏疾病外另一个死因[3]。因此，临床上对SLE患者应常规做心电图、心脏超声和血清学检查，以便早期发现SLE患者心脏受累的征象，为诊断、治疗和预后判断提供参考。

[1]Knockaert DC. Cardiac involvement in systemic inflammatory diseases [J]. Eur Heart J, 2007, 28(15):1797-1804.

[2]Doria A,1accarino L, Sarzi-PuttiniP, et a1. Cardiacinvolvementin systemic lupus erythematosus [J]. Lupus, 2005, 14(9):683-686.

[3]吴凤霞, 罗雄燕, 刘宁涛. 系统性红斑狼疮并发心脏损害的临床分析 [J]. 中华全科医师杂志, 2008, 7(12):825-828.