氨甲环酸联合Q开关Nd∶YAG激光治疗黄褐斑疗效观察

安彩霞，向 芳，杨 珊，普雄明

黄褐斑是一种皮肤科常见的损容性色素沉着性疾病，严重影响患者面部美容。该病病因复杂，治疗困难。研究报道Q 开关Nd∶YAG 激光(波长1064 nm）可治疗黄褐斑，但亦有色素沉着及复发等不良反应[1]。最近有研究发现氨甲环酸可以减轻紫外线照射后引起的表皮色素沉着[2]。因此笔者于2012—2014 年采用口服氨甲环酸片联合Q 开关掺钕钇铝石榴石（neodymium-doped yttrium aluminum garnet Nd∶YAG）激光治疗黄褐斑患者65 例，对其中57 例患者进行了随访观察，现将结果报告如下。

1 资料和方法

1.1 纳入标准

凝血功能检测正常且符合2003 年中国中西医结合学会制定的《黄褐斑的临床诊断和疗效判定标准》[3]，患者知情同意。

1.2 排除标准

①凝血检测异常者或有血栓形成病史者；②妊娠或哺乳期妇女；③有氨甲环酸药物过敏史者；④面部有皮损及炎症疾患者；⑤伴有严重的内分泌疾病及其他系统疾患者；⑥光敏感或治疗后不能防晒者；⑦近6 个月内使用维A 酸类药物及使用换肤及剥脱性祛斑产品者；⑧有瘢痕体质者。

1.3 研究对象

65 例患者为2012 年4 月1 日—2014 年2 月1 日就诊我科门诊的黄褐斑患者，均为Ⅲ或Ⅳ型皮肤，随机分为试验组和对照组。试验组30 例，其中男3 例，女27 例，年龄26 ～53 岁，平均（35.12±3.24）岁，病程4 个月～16 年，平均（5.64±0.72）年。对照组27 例，其中男2 例，女25 例，年龄22 ～47 岁，平均（34.57±4.07）岁，病程8 个月～12 年，平均（6.34±0.56）年。两组患者在年龄、性别、病程、治疗前MASI 评分等方面差异均无统计学意义（P ＞0.05），具有可比性。患者治疗前行皮肤共聚焦显微镜检查，表皮型27 例，混合型30 例。按皮损的范围和颜色深浅分为轻度者8 例，中度者37 例，重度者12 例，色素斑以颧部、面颊、鼻背部为主，对称分布。

1.4 研究方法

1.4.1 治疗仪器及药物 Q开关Nd∶YAG激光(以色列飞顿激光)，波长1064 nm；氨甲环酸（湖南洞庭药业股份有限公司）每片0.25 g，每盒24片。

1.4.2 治疗方法 治疗前拍照存档。试验组在激光治疗的同时给以氨甲环酸口服的治疗，而对照组仅给予激光治疗。① 激光治疗：治疗前拍照保存，清洁面部，祛除油脂、粉底等遮盖物。治疗中遮盖眼睛。依患者皮损大小、颜色深浅，选择光斑直径3.5、5 mm，设定能量密度1.6～2.0 J/cm2。治疗时垂直对准皮损逐点照射，以激光照射后黄褐斑皮肤变红为有效反应。具体能量根据患者的皮肤色泽、质地、敏感度、皮损部位和颜色深浅进行调节，治疗后用冰块冰敷30 min。每2周治疗1次，6次为1个疗程，每例患者仅接受1个疗程的治疗。②氨甲环酸治疗：在开始激光治疗同时开始口服氨甲环酸，每次0.25 g，每日2次，3个月为1个疗程，每月复查1次凝血全项，治疗期间嘱患者注意防晒，随访0.5～1年。

1.5 疗效观察指标和判定标准[4]

使用黄褐斑皮损面积和严重度指数(melasma area severity index，MASI)评分，由两位资深皮肤科医生评价每例患者黄褐斑皮损消退情况，并记录起效时间、复发情况及不良反应等。 MASI = 0.3（DF + HF）AF + 0.3（DMR + HMR）AMR + 0.3（DML + HML）AML+ 0.1（DC + HC）AC。 其中 A = 黄褐斑累及区域，0 分（正常），1 分（黄褐斑面积占所在区域皮肤面积 ＜10%），2 分（10% ～ 29%），3 分（30% ～ 49%），4 分（50% ～ 69%），5 分（70%～89%），6 分（90% ～100%）；D = 色斑加深程度，0 分为不加深，1 分为轻微加深，2 分为一般加深，3 分为明显加深，4 分为严重加深；H = 色素的均匀一致性，0 分为极不一致，1 分为轻度一致，2 分为中度一致，3 分为明显一致，4 分几乎完全一致。F = 前额部；MR = 右面颊部；ML = 左颊部；C = 下颌；总分为 0 ～ 48 分，分数越高，说明黄褐斑越重。

1.6 统计学方法

应用SPSS17.0 统计软件分析，对计量资料进行t 检验，计量的显著性水平以P 表示，P ＜0.05 表明差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床效果

65 例患者失访8 例，57 例完成了治疗和随访。试验组患者治疗前MASI 评分为（12.24±4.21）分，治疗12 周后MASI 评分下降至（6.47±4.02）分，治疗前和治疗后12 周患者MASI 评分比较，差异有统计学意义（P ＜0.05）。对照组患者治疗前MASI 评分为（12.79± 3.58）分，治疗12 周后下降至（8.21±3.86）分，治疗前和治疗后12 周患者MASI 评分比较，差异有统计学意义（P ＜0.05）。治疗4 周，试验组和对照组患者MASI 评分比较，差异无统计学意义（P ＞0.05）。治疗后8 周和12 周，试验组和对照组患者MASI 评分比较差异有统计学意义（P＜0.05）（表1，图1）。

表1 两组黄褐斑患者治疗前后MASI评分比较（±s,分）

表1 两组黄褐斑患者治疗前后MASI评分比较（±s,分）

注：试验组和对照组MASI评分比较，*P＜0.05

治疗时间 试验组 对照组 P值0周 12.24±4.21 12.79±3.58 4周 10.76±3.87 11.47±4.07 0.72 8周 8.63±4.72 9.85±3.44 0.047*12周 6.47±4.02 8.21±3.86 0.035*

2.2 不良反应

试验组和对照组患者经激光治疗后均出现不同程度的面部红斑，2 例患者出现轻度肿胀，给予冷敷及冷喷治疗后缓解。试验组有3 例患者口服药物后出现胃部不适、恶心，建议饭后服用后缓解；4 例出现月经减少，停药后恢复正常。试验组药物治疗前后的凝血检查未见明显改变，未出现血栓等严重并发症。两组患者均随访半年，最长随访13 个月，试验组有1 例治疗后6 个月黄褐斑复发，未见激光治疗后色素沉着加重，对照组有7 例患者出现色斑复发，2 例患者出现色素沉着加重现象。

3 讨论

黄褐斑是一种获得性的慢性难治性色素沉着性皮肤病，多位于面部等暴露部位，颜色可由淡黄色至深褐色或浅黑色不等，严重影响患者的面部美容，并给患者带来了心理及精神方面诸多烦恼和痛苦，一直以来为众多爱美女性所苦恼。由于黄褐斑的发病机制复杂，黄褐斑的治疗一直是皮肤科医生的一个难题，虽然治疗方法众多，但未见有令人满意的治疗办法。

图1 氨甲环酸联合Nd∶YAG激光治疗黄褐斑临床表现

随着激光技术的发展，关于激光治疗黄褐斑的临床研究也越来越多。近几年来，诸多试验验证了低能量Q 开关l064 nmNd∶YAG 激光治疗黄褐斑的有效性[5,6]。Q 开关Nd∶YAG 激光主要利用选择性光热作用和瞬间爆破原理，使色素组织被激光冲击和加热后极速膨胀，碎裂成细小的颗粒，这些细小颗粒能够被人体内的巨噬细胞吞噬和吸收，从而达到治疗黄褐斑的效果。但同时也有研究报道激光治疗后存在色斑复发及加深的情况[7]，这与激光治疗后的皮肤损伤修复过程中的炎性色素沉着有关，常常降低了患者治疗后的满意度。笔者认为激光治疗黄褐斑的效果仍存在争议，如果能有效降低激光治疗后的炎性色素沉着，那么激光治疗黄褐斑的临床应用将会得到加强。最近有研究报道，氨甲环酸联合激光治疗可提高治疗效果[8]。氨甲环酸是一种抗纤溶止血药物，治疗黄褐斑的机制可能有多种。Na 等[9]的一项临床研究发现，口服氨甲环酸治疗黄褐斑患者，在夏季可以降低皮损处的MASL 评分，可能是氨甲环酸通过减少皮损处的新生血管和肥大细胞的数量，减轻了炎症后的红斑反应；另有研究报道氨甲环酸抑制紫外线后色素沉着的作用机制可能与其抑制紫外线导致的纤溶系统的激活和减少花生四烯酸以及前列腺素的释放有关[10]。临床研究表明氨甲环酸治疗黄褐斑时，口服小剂量，治疗60 d 即可取得效果，随着治疗时间延长效果更佳，患者在停药后不会发生色斑面积扩大或色素加深的情况[11,12]。通过此项临床研究亦发现，激光联合氨甲环酸口服试验组取得治疗效果要优于单纯使用激光对照组，在第8 周时两组MASI 下降的平均分值比较差异有统计学意义，这也符合氨甲环酸起效时间，与之前的研究报道结果基本相符。而且试验组比对照组发生色斑复发和炎性色素沉着的患者明显减少。

综上，笔者初步认为Q 开关Nd∶YAG 激光和氨甲环酸片联合治疗黄褐斑可获得满意疗效，同时可以减少Q 开关Nd∶YAG 激光治疗后出现的炎症后色素沉着风险及色斑复发等不良反应，此结果尚需大样本多中心长期观察的临床研究加以证实。

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