3D打印技术应用于脊柱肿瘤患者的围手术期护理体会

张 敏，郑 元，郑 艳，刘新霞，王玉强，宋瑞鹏，王卫东

(郑州大学第一附属医院骨科，河南 郑州 450052)

3D打印技术是基于三维数据模型建立的增材制造技术，随着打印技术的飞速发展，其在医疗方面也得到广泛应用，现已在义齿、假肢、骨植入物、解剖模型等多方面应用普及[1]。近年来，3D打印植入物因其定制化、解剖匹配、微孔丰富等特点在脊柱外科中被大量应用。特别是在脊柱肿瘤患者，3D打印植入物在肿瘤切除后可为局部骨缺损修补提供极佳的力学支撑与骨长入空间[2]。脊柱肿瘤患者常面临瘤体侵蚀骨、肌肉、神经组织，瘤体切除创伤大，手术切口长、脑脊液漏多发等多种不利因素，其围手术期护理尤为关键[3]。由于3D打印在脊柱肿瘤患者中应用时间依旧较短，缺少相关文献报道。2018年1月至2020年12月于郑州大学第一附属医院骨科应用3D打印技术治疗脊柱肿瘤患者13例，均取得满意的治疗效果，现将护理重点与方法进行总结分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2018年1月至2020年12月于郑州大学第一附属医院骨科进行治疗的脊柱肿瘤(原发或转移)切除后植入物植入内固定的脊柱肿瘤患者共计26例，其中13例应用3D打印植入物为观察组，13例应用常规植入物(钛笼)为对照组。26例患者中，男17例、女9例，年龄39～63(52.3±3.7)岁，颈椎肿瘤14例、胸腰椎肿瘤12例。

1.2 方法

1.2.1 3D打印应用方法 经患者同意，对观察组患者进行肿瘤模型术前3D打印，利用CT将扫描文件转化为3D数据模型，打印制作植入物及11实体模型，3D实体模型用于辅助临床与护理工作，临床方面主要用于术前手术方案模拟，明确肿瘤切除范围、内固定位置及手术演示等；护理方面3D实体模型主要用于术前宣教与康复训练指导。3D打印植入物依据患者肿瘤部位CT扫描数据，结合3D打印植入物数据库匹配设计，恶性肿瘤患者术后继续化疗或放疗。

1.2.2护理方法 健康宣教：2组患者常规告知术前戒烟及各阶段康复的重要性，传授功能训练方法。除常规宣教方式之外，我科将3D打印、围手术期治疗相关知识自制成宣教录像，术前向患者播放，弥补了传统图文宣教的不足，进一步提高了术前戒烟及各阶段康复的重要性、呼吸功能训练方法等重点内容的术前宣教效果。术前训练：为有效增加颈部肌肉血管及神经的伸展能力，减轻颈咽部因术中牵拉造成的疼痛和不适感，术前气管推移训练对拟行颈椎前路手术患者有重要意义。具体训练方法如下：术前1～2 d，将气管连喉结向左侧按压(使用右手拇指末节指腹为佳)，按压以超过中线为准，超过中线后需持续约5～10 s后放松。同理，左手重复上诉动作。每次推按5～10下，10次/d。疼痛护理：此类患者入院时多即伴有疼痛症状，应用视觉模拟评分法(visual analogue scale/score，VAS)评分，当患者出现中度及以下疼痛时，主要采取分散注意力、心理护理等措施干预，准确评估患者的疼痛程度并掌握其对疼痛的敏感程度，一旦出现中度以上疼痛时，应及时遵医嘱用药治疗。通过护理宣讲，让患者对止痛药的应用方法和止痛时机、镇痛新概念和疼痛程度的评估方法有初步了解。心理护理：主管护士要体会患者及家属不同程度的心理负担，术前主管护师针对性地使用1∶1的3D打印实物模型进行手术及护理要点讲解，并通过充分宣讲3D打印技术的基本知识、优点及成功案例，让患者及家属进一步认识3D打印技术虽然是一项开展年限较短的新兴技术，但已取得了十分显著的临床疗效。重视心理护理，减轻顾虑、提高自信心，为术后快速康复奠定基础。同时需要实时掌握患者情绪反应，这要求护理人员要时刻保证与患者及家属进行及时、充分的沟通，从而准确判断疾病对患者及家属心理状态的影响。疼痛护理：术后需连续进行疼痛评分3次，时间间隔为4 h，曲马多等强效镇痛药物的使用时机是当评分≥4分时。为了确保患者有疼痛时医护人员可以及时得知，疼痛管理的相关宣教需要再次向患者及家属加强。饮食护理：饮食应以促进肠道功能恢复术后早期重点，热量高、蛋白质高、纤维素丰富的食物是术后患者满足身体营养需求的推荐饮食原则，与此同时也要防止发生便秘，鼓励患者多喝水。功能锻炼：术后第2天可开展抬腿及踝泵锻炼，为预防胸腰椎肿瘤患者术后下肢静脉血栓形成，每小时练习时间大于5 min才能达到较好的效果；背部肌肉锻炼为该术后患者恢复全身肌肉能力的重点锻炼方法，通常在术后一周左右可开始进行，每次时间由3～5 min，逐步过渡到每次10 ～ 15 min/次，为达到最好的锻炼效果，需要2 ～ 3次/d。并发症的观察与护理：术后6 h后，患者稳定情况，为缓解骶尾部等受压部位，即可开始进行翻身。留置尿管期间，督促患者多喝水，每天饮水量需达到2 000 mL以上(暖水瓶一整瓶)；保持会阴部清洁，会阴抹洗bid，同时指导家属每天用温开水给患者擦拭会阴部；更换尿袋时加强无菌操作，每周更换两次。加强对患者有效呼吸的锻炼指导，确保患者能做深呼吸、咳嗽、咳痰等有效呼吸动作。跟踪术前术后D二聚体的指标变化，落实床上肢体功能锻炼。

1.3 观察指标及评价标准3D打印植入物及常规植入物规格及孔隙率；干预前后患者VAS评分评估其疼痛程度，分值越高表示患者疼痛程度越高(最高10分)；患者.护理满.意度，以问卷.形式进行.调查，分值.越高表示患.者满意度越.高(最高10分)；患者.住院时间；并发症发生情况。

2 结果

2.1 2组患者植入物情况比较观察组3D打印植入物上截面横径、下截面横径、高度分别为(15.48±1.73)、(25.36±2.57)mm、(45.33±6.29)mm，对照组常规植入物分别为(14.82±1.69)、(26.48±2.28)、(47.21±5.88)mm，比较差异均无统计学意义(t=1.543，P=0.162；t=1.452，P=0.159；t=1.247，P=0.246)。观察组3D打印植入物微孔640 μm，支架孔隙率79%。

2.2 2组患者围手术期情况比较观察组患者住院时间(10.68±0.95)d，明显短于对照组的(12.47±1.12)d(t=4.965，P=0.028)。观察组患者术后6个月时VAS评分(2.76±1.17)分，明显低于对照组的(4.37±0.59)分(t=7.624，P=0.017)。观察组患者护理满意度评分(9.57±0.41)分，明显高于对照组的(7.96±0.55)分(t=5.346，P=0.023)。2组术后6个月均未见复发。观察组并发症发生率15.38%，低于对照组的30.76%，但差异无统计学意义(χ2=0.503，P=0.478)。见表1、2。

表1 2组患者围手术期情况比较

3 讨论

3D打印是一种新型快速成型技术，该技术的最大特点是可以通过粉末状金属或塑料等粘性材料，按照设想制作三维产品[4]。3D打印模型的医学应用广泛，主要是因为其可帮助患者了解病情，帮助医生模拟手术，帮助护士开展护理[5]。正是基于3D打印的上述特点，临床中一直倡导的个性化手术具有了开展基础，在3D打印技术的支持下，可以制定更为准确的手术计划，手术准确性和安全性得到了极大提高；同时得益于3D打印技术下手术模拟的推行，操作者的操作水平和效率也较前有了进一步的提高[6]。对于像脊柱肿瘤这样难度高的手术，利用3D打印技术进行解剖模拟及导航，植入物匹配度高，术中操作难度降低从而缩短手术时间，减少出血与并发症，提高了手术成功率及术后患者满意度[7-10]。护理方面应着重进行沟通，减少患者顾虑，通过完善术前健康教育，落实术后观察，落实护理重点，加速患者康复，以更小的经济代价换取更快的康复出院[11-13]。既往研究中利用3D打印技术治疗的脊柱肿瘤患者，术后康复良好，鲜有并发症发生，未见内固定松动[14-15]。

表2 2组患者术后并发症发生情况比较

本研究结果显示：2组3D打印植入物上截面横径、下截面横径、高度相近。观察组患者住院时间明显短于对照组，观察组患者术后6个月时VAS评分明显低于对照组，观察组患者护理满意度评分明显高于对照组，2组术后6个月均未见复发，并发症发生率也接近。

综上所述，应用3D打印干预脊柱肿瘤患者的治疗与护理可有效弥补传统治疗方案的不足，通过更高效护理宣教、围手术期护理及术后康复，3D打印模型及植入物可有效帮助提高患者满意度，改善患者预后。