自制个体化口腔支架在口腔恶性肿瘤放疗中的应用价值

陈意标，， ， ，

(1.梅州市人民医院放疗科，广东 梅州 514031；2.梅州市人民医院病理科，广东 梅州 514031)

放疗是口腔恶性肿瘤的主要治疗方法之一，但由于口腔解剖结构复杂，血管、神经相互交错，腺体、黏膜分布广泛，舌、上下颌是活动器官，导致每次放疗摆位时位置重复性差。近年来口腔支架作为一种头颈部肿瘤放疗用辅助定位装置受到国内外学者的重视，其可联合头颈肩膜等外固定设备提高固定精度和重复性，并根据照射需求将正常组织尽可能远离靶区，减少正常组织放射性损伤。

目前口腔支架种类繁多，各有优劣，而且在口腔肿瘤方面的应用研究甚少。本研究在口腔恶性肿瘤患者中采用放疗用热塑膜自制个体化口腔支架，并与传统口腔支架软木塞对比，结果报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料入组2014年3月至2016年9月期间梅州市人民医院头颈放疗一科收治的口腔恶性肿瘤患者23例，KPS评分均≥70分，其中根治性放疗13例，术后辅助放疗10例；舌癌10例，颊癌4例，牙龈癌4例，口底癌4例，硬腭癌1例。根据患者佩戴的口腔支架种类分为试验组(热塑膜组，12例)和对照组(软木塞组，11例)。

1.2个体化口腔支架制作流程1)患者行放疗前常规口腔处理；2)口腔支架材料为广州科莱瑞迪医疗器材股份有限公司生产的放疗用热塑体膜，裁取面积约25 mm×10 mm；3)使用体积分数75%医用酒精浸泡消毒20 min，然后用生理盐水冲洗干净，放入约70 ℃的温开水中充分浸泡约2 min；4)待热塑膜软化后戴无菌手套将其取出，迅速折成约4 mm×4 mm×7 mm类长方体，注意把裁剪边角包裹在里面，并尽量磨平棱角，在未定型前沿长轴方向放入患者口腔，口腔内外长度比约2:1；5)口腔内热塑膜压舌部份略向下斜，后缘延伸至舌的中后l/3交界处，与软腭完全分开，舌自然前伸平放于口底水平，舌尖轻触下牙龈以防止舌根部翘起；6)上下牙齿咬住热塑膜，齿距15～20 mm，这样患者耐受性最好，颞下颌关节功能不受影响且能起到较理想的开口距离，同时稍用力加深牙槽的深度以减少其位移，保持咬合位置至热塑膜硬化固定为口腔支架；7)将口腔支架取出，并让患者反复试戴，检验咬合稳定且相对舒适，无明显窒息感，能长时间平躺；8)口腔支架制作完后一般交由患者保管，阴凉处放置，避免挤压变形受热，每次使用前用体积分数75%酒精浸泡消毒20 min，凉开水清洗干净自然晾干，放入保鲜袋中携带即可。

1.3软木塞制作流程采用暖水瓶软木塞，用切刀将软木塞削成适合患者咬合的形状及张口距离，咬合面为平面，把软木塞上齿痕或牙龈压迹稍加深加宽，尽可能与患者牙齿或牙龈吻合，尽量保持咬合稳定。

1.4主要观察指标主要观察指标有2个，一为患者急性放射性口腔黏膜损伤，二为患者对口腔支架在咬合稳定性方面的主观感受。急性放射性口腔黏膜损伤评价标准参考RTOG急性放射损伤分级标准：0级，无变化；Ⅰ级，黏膜充血，轻度疼痛，无需镇痛药；Ⅱ级，片状黏膜炎，中度疼痛，需镇痛药；Ⅲ级，融合的黏膜炎，重度疼痛，需麻醉药；Ⅳ级，溃疡、出血、坏死。患者对口腔支架在咬合稳定性方面的主观感受参考RTOG急性放射损伤分级标准，自制5级评分表，分为：非常好(5分)、好(4分)、一般(3分)、不好(2分)、非常不好(1分)。

1.5统计学处理采用SPSS 17.0处理相关数据，计数资料用百分数表示，比较用χ2检验，检验水准α=0.05。

2 结果

试验组急性放射性口腔黏膜损伤≥3级比例较对照组低，差异有统计学意义(P<0.05)。试验组对口腔支架咬合稳定性主观评分≥4分比例高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1、2。

表1 2组急性放射性口腔黏膜损伤

表2 试验组和对照组患者对口腔支架咬合稳定性方面的主观感受评分

3 讨论

口腔恶性肿瘤主要的放疗损伤如下：1)口腔黏膜损伤；2)味觉的丧失或减退； 3)涎腺及唾液腺损伤；4)牙釉质的损伤；5)放射性骨坏死。这些不良反应严重影响了患者的生活质量，降低了患者放疗耐受性，限制了放疗剂量的应用，从而影响了放疗效果[1-2]。随着放疗技术的发展，放疗疗效得到进一步提高，越来越多的患者能长期存活，对放疗后的生活质量要求更高，正常组织的保护、放射损伤的降低也倍受关注。国内外对头颈部肿瘤放射性损伤的保护研究主要集中在3个方面：1)利用三维适形放疗、调强适形放疗等先进放疗技术减少正常组织照射剂量和体积，但是对部分肿瘤如口腔癌仍存在明显困难，因为紧邻靶区的口腔黏膜和舌仍会包括在照射野范围内；2)黏膜损伤后的对症处理及护理，但到目前为止尚无特效的治疗手段[3]；3)个体化口腔支架的应用，这是目前研究的热点。

早在1965年口腔支架就被应用于放疗领域[4]，1992年Miyanoto等[5]就曾用球形水囊支架用于放疗，但形状易变，精度得不到保证；1995年Wang等[6]用一种改进的聚乙烯基硅氧烷-金属复合材料，工艺有所简化，但需要牙科和放疗医生之间的高效协作；Reitemeier等[7]曾使用金化合物、纯钛、汞合金和一种人工合成材料等4种物质来制作口腔支架，取得了较好的效果，但这些材料都对射线有一定的散射作用。国内临床放疗医生进行了大量的探索和实践，研制出了各式各样的口腔支架，积累了很多经验，取得一定的进步，但是到目前为止还没有商品化的能在临床广泛推广的产品。上海交通大学医学院附属第九人民医院采用印模膏制作个体化口模，塑形性、位置重复性可[8]。郑步宏等[9]用硬石膏灌制模型，调拌自凝义齿基托树脂塑牙合垫用于鼻咽癌中。中山大学肿瘤防治中心将口腔支架应用于鼻咽癌放疗并开展了一系列研究：秦文娟等[10]经过反复多步骤阴阳模的转换，在鼻咽癌放疗中选用甲基丙烯酸甲脂树脂制作个体化口腔支架，认为口腔支架可以将舌和部分口腔黏膜推离靶区,起到保护口腔黏膜和舌的作用；刘晓清等[11]在该种支架内埋入铅点作内标记，进一步证实该种口腔支架位置重复性好。丁继平等[12]使用聚乳酸材质，开展3D打印个体化口腔支架在口腔肿瘤中的应用研究，与传统方法相比优势明显。这些口腔支架虽可实现个体化，但制作方法复杂(往往须由专业的颌面外科医生制作)、价格昂贵、技术及设备要求高，难以在国内临床推广普及。

现有许多对口腔支架临床效果的研究结论各异，且样本量均较小，试验设计质量不一，刘勤等[13]通过Meta分析评估口腔支架对舌保护的效果,结果显示在头颈部肿瘤放疗中运用口腔支架可明显减少舌体照射剂量，降低舌黏膜炎的发生，避免味觉损伤，推荐用于头颈部放疗保护舌体组织。国外各放疗单位普遍采取让头颈部肿瘤放疗患者佩戴口腔支架，Goel等[14]选取48例舌癌放疗患者分为试验组和对照组，试验组佩戴口腔支架，而对照组不配戴，结果显示对照组腭部黏膜炎、口干现象明显增加。国内以前多使用玻璃瓶、软木塞、注射器等较简单的放疗口含器，如邵明海等[15]用软木塞制作简易个体化口腔支架，赵建琴等[16]用一次性注射器制作成放疗口含器，这些制作简易，但位移大重复性不好，患者安全感低，不能个体化制作，且无法有效降低正常组织照射剂量。近年来，中山大学在鼻咽癌放疗用口腔支架上的多项研究证实个体化口腔支架有助于改善靶区的适形度和均匀度，在不影响靶区剂量的前提下可减少舌、口腔黏膜以及上下齿龈黏膜受照剂量和受照体积，并能保护腮腺、下颌骨、中耳等其他正常组织，减轻味觉损伤的趋势[10-11，17]。本研究结果显示，试验组采用放疗用热塑膜作为口腔肿瘤口腔支架，开口距离理想，调节空间大，压舌作用明显，能有效降低肿瘤与正常组织的勾画难度，降低正常组织放射性损伤；对比软木塞等简易口腔支架，能明显降低≥3级急性放射性口腔黏膜损伤。

以调强放疗为代表的精确放疗对质量保证和质量控制提出了更高的要求，放疗医生在利用先进放疗技术设备的同时，也应该重视辅助装置的稳定性。刘晓清等[11]在鼻咽癌放疗中应用甲基丙烯酸甲脂树脂制作个体化口腔支架，结果显示口腔支架内3个金属点在X、Y、Z轴方向上的等中心点三维矢量位移较小，为(1.20±0.77) mm。陈国付等[18]对21例头颈部肿瘤放疗患者使用镜室专用咬口器和软木塞作为放疗口腔支架的摆位误差进行分析总结，甲组患者采用咬口器作为口腔支架，乙组患者采用软木塞作为口腔支架，结果乙组患者的误差较甲组大，显示应用专用咬口器作为头颈部肿瘤放疗口腔支架摆位误差较小，均优于应用软木塞作为口腔支架的患者摆位误差。本研究中，试验组采用放疗用热塑膜作为口腔支架材料，热塑膜为网格镂空状，难以在口腔支架内置、固定金属标记，并通过二维或三维方法来验证其位置重复性；但本研究通过自制5级评分表评价患者对口腔支架咬合稳定性方面的主观感受，结果显示患者对采用放疗用热塑膜自制的口腔支架普遍感受咬合稳定，位置重复好。

综上所述，本研究个体化口腔支架有以下几个优点：1)取材方便，制作简易，成本低；2)所用材料为放疗用热塑膜，对放疗计划影响小；3)与既往软木塞等简易放疗口含器相比，能有效降低急性放射性口腔黏膜损伤，同时能个体化制作，咬合固定，位置重复性好。因此，本研究认为采用放疗用热塑膜自制口腔恶性肿瘤患者个体化口腔支架是可行的，能够在基层医院临床工作中普及推广。但也要注意到，与甲基丙烯酸甲脂树脂、牙胶、3D打印等先进口腔支架相比，本口腔支架所用材料非临床常用口腔修复材料，质地较硬，舒适性欠佳，对口腔是否有不良影响尚未明确；而且，本研究病例较少，这些都需更大样本的研究进一步证实。

参考文献：

[1] EPSTEIN JB,HUHMANN MB.Dietary and nutritional needs of patients after therapy for head and neck cancer[J].J Am Dent Assoc,2012,143(6):588-592．

[2] OATES JE,CLARK JR,READ J,et a1.Prospective evaluation of quality of life and nutrition before and after treatment for nasopharyngeal carcinoma[J].Arch Otolaryngol Head Neck Surg,2007,133(6):533-540．

[3] LANG DS.Interventions for preventing oral mucositis for patients with cancer receiving treatmentl[J].Clin J 0ncol Nurs,2013,17(3):340．

[4] SANTIAGO A. An intraoral stent for the direction of radiation beam therapy[J].J Prosthet Dent,1965,15(5):938-944.

[5] MIYAMOTO RII,FLEMING TJ,DAVIS MG.Radiotherapeutic management of an orocutaneous defect with a balloon-retaining stent[J].J Prosthet Dent,1992,68(1):115-117．

[6] WANG RR,0LMSTED LW.A direct method for fabricating tongue shielding stent[J].J Prosthet Dent,1995,74(2):171-173．

[7] REITEMEIER B,REITEMEIER G,SCHMIDT A,et al.Evaluation of a device for attenuation of electron release from dental restorations in a therapeutic radiation field[J].J Prosthet Dent,2002,87(3):323-327．

[8] 王中和,涂文勇.口腔颌面-头颈肿瘤放射治疗学[M].上海:上海世界图书出版公司,2013:113．

[9] 郑步宏,潘建基,徐鹭英,等.牙合垫内置标记点法测量鼻咽癌适形放疗摆位误差的研究[J].中华放射肿瘤学杂志,2005,14(3):218-221.

[10] 秦文娟,罗伟,林仕荣,等.个体化口腔支架在鼻咽癌患者放疗中对口腔正常组织的保护作用[J].癌症,2007,26(3):285-289.

[11] 刘晓清,罗伟,林仕荣,等.鼻咽癌放疗中个体化口腔支架的位置重复性[J].癌症,2009,28(10):1103-1107.

[12] 丁继平,涂文勇,胡海生,等.3D口模对舌癌术后调强放疗中危及器官的剂量学影响[J].中华肿瘤防治杂志,2015,22(15):1221-1225.

[13] 刘勤,马克西.口腔支架在头颈部放疗中对舌保护的Meta分析[J].中外医学研究,2015,13(29):1-3.

[14] GOEL A,TRIPATHI A,CHAND P,et al.Lse of positioning stents in lingual carcinoma patients subjected to radiotherapy[J].Int J Prosthodont,2010,23(5):450-452．

[15] 邵明海,王旭峰,于长辉,等.头颈部肿瘤放疗中软木塞简易个体化口腔支架的位置重复性探讨[J].现代实用医学,2012,24(7):762-763．

[16] 赵建琴,王淑云,闫婧.鼻咽癌放疗口含器的制作和使用[J].护理研究,2007,2l(25)：2301．

[17] 秦文娟,陈龙华,叶玲,等.鼻咽癌放疗中个体化口腔支架对味觉的保护作用[J].肿瘤研究与临床,2015,27(2):85-90.

[18] 陈国付,方临明,单国平,等.咬合器作为头颈部肿瘤放疗口腔支架的摆位误差分析[J].浙江临床医学,2015,17(12):2148-2149.