老年冠心病患者伴有心梗史对围术期发生心血管事件的影响*

赵小祺，王春光，李国利，滕金亮

（1.河北北方学院基础医学院，2.附属第一医院心电图科，3.附属第一医院麻醉科，张家口075000）

老年冠心病（coronary heart disease，CHD）人是围术期心脏严重事件（如术中急性心力衰竭、心跳骤停、心源性死亡）的高发群体［1］。尽管术中麻醉可在一定程度上缓解心肌缺血，但手术创伤又是加重心脏负担的因素。择期手术患者中，部分伴有心肌梗死（myocardial infarction，MI）病史，而 MI病史是否对围术期心脏功能有影响？围术期发生的心血管事件与MI病史有无相关性？本研究旨在探讨上述的关键问题，为临床更好的评估手术和／或规避MI患者风险提供参考。

1 资料与方法

1.1 研究对象与分组

病例为择期手术的老年（＞60岁）CHD患者128例，均为大、中型非心脏手术，冠心病的诊断依据W H O缺血性心脏病的命名及诊断标准，均经内科医师确诊。鉴于心肌梗死病灶大小、严重程度较难界定，筛选病例均为心功能Ⅱ～Ⅲ级，ASAⅡ～Ⅲ级。其中有心梗史患者（6个月＜心梗史＜3年）63例，男 45例，女 18例，平均年龄（72.45±5.13）岁，设为心梗史组；无心梗史患者65例，男41例，女24例，平均年龄（71.18±4.79）岁，为无心梗史组。两组均择期行非心脏大、中型手术，手术类型包括：普外科、胸外科、骨科、泌尿外科、妇科、神经外科、口腔科、头颈外科。除外科疾病及心梗史组患者术前合并心梗史外，均未合并其它系统严重病变。手术麻醉为全身麻醉，均采用全程静脉麻醉；手术持续时间均为4～7 h。各组在年龄、性别、手术类型、伴发病症、麻醉方式、手术持续时间上均无统计学差异（P＞0.05）。

1.2 方法及诊断标准：

Engle-3000多功能监测仪监测麻醉前15 min、术中、术毕后30 min ECG，由专业医师分析心电数据，统计ST-T改变（抬高或压低）和心律失常发生情况。术后有胸痛和呼吸困难者

行动态心电图（DCG）监测。ST-T改变及各型心律失常判断标准参照《临床心电图学》第五版［2］。观察术后心脏反应，记录术后急性心梗发生情况。术后心肌梗死的诊断均按WHO标准，并经心内科医师确诊。

1.3 统计学方法

采用SPSS17.0软件包完成统计学处理，计数资料以百分率表示，组间差异性比较采用χ2检验。

2 结果

2.1 术前、术中、术后ST-T改变和心律失常发生率

术前、术中、术后的ST-T改变比较：心梗史组术中、术后的ST-T改变发生率大于无心梗史组，差异有统计学意义（P＜0.05，P＜0.01）；心梗史组术中心律失常发生率大于无心梗史组，差异有统计学意义（P＜0.05）；术前ST-T改变、心律失常发生率及术后心律失常发生率两组无统计学差异（P＞0.05，表 1）。

2.2 术前、术中、术后ST段压低和抬高的最大幅度

术前、术中、术后ST-T改变最大幅度比较：心梗史组术后ST段压低最大幅度大于无心梗史组，差异有统计学意义（P＜0.05）；心梗史组术中、术后 ST段抬高的最大幅度大于无心梗史组，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组术前、术中ST段压低最大幅度以及术前ST段抬高的最大幅度无统计学差异（P＜0.05，表 2）。

2.3 术前、术中、术后各型心律失常发生率

两组窦性心动过缓（sinus bradycardia，SB）、窦性心律不齐（sinus irregularity，SI）、房性早搏（atrial premature beats，APB）、室性早搏（ventricular premature beat，VPB）、阵发性室上速（paroxysmal supraventricular tachycardia，PSVT）发生率差异无统计学意义（P＜0.05）；心梗史组的房颤（atrial fibrillation，AF）和室内传导阻滞（intraventricular block，IVB）发生率大于无心梗史组，差异有统计学意义（P＜0.05，表3）。

2.4 不同时间段急性心肌梗死发生率

所有例患者中共有8例发生围手术期急性心肌梗死，总发生率为6.3%，均发生在术后。其中，心梗史组发生7例，发生率11.1%，分别为下壁梗死2例，前壁梗死2例，前间壁梗死3例；无心梗史组发生1例，发生率1.5%，为前间壁心肌梗死。心梗史组术后4～7 d内急性心梗发生率大于无心梗史组，差异有统计学意义（P＜0.05，表4）。

Tab.1 Incidences of ST-T changes and arrhythmia before，during and after operation（%）

Tab.2 Average amplitude peak of ST depression and ST elevation before，during and after operation（mV，）

Tab.2 Average amplitude peak of ST depression and ST elevation before，during and after operation（mV，）

*P＜0.05 vs Non MI history group

ST depression STelevation Group n Amplitude Non MIhistory 65 40 0.16±0.09 25 0.12±0.11 21 0.14±0.10 25 0.13±0.07 4 0.06±0.05 9 0.08±0.05 MIhistory 63 37 0.17±0.12 30 0.13±0.10 31 0.22±0.13*26 0.14±0.07 11 0.11±0.06*14 0.18±0.09 Before During After n Amplitude n Amplitude n Amplitude Before During After n Amplitude n Amplitude n*

Tab.3 Incidences of various types of arrhythmia before，during and after operation（%）

Tab.4 Incidences of acute myocardial infarction during different periods（%）

3 讨论

心肌梗死型冠心病属较严重型冠心病，其基本发病机制是在冠脉粥样硬化病变基础上发生斑块破裂、出血，血管痉挛，病变发展中有血小板黏附、聚集，凝血因子参与，最终导致血栓形成和血管腔阻塞，引起心肌缺血性坏死。因此，有心梗病史的患者必有严重的器质病变，血流再灌后又遭受严重的缺血／再灌注损伤以及长期的心室重塑、心肌改建等。伴有心梗史的冠心病人在经历大、中型手术时，其发生心血管事件的危险性会大大增加。

研究资料显示，两组术中与术后ST-T改变及心律失常发生率较术前明显减低，主要因麻醉药物在缺血心肌氧的供需平衡方面发挥了积极作用，减少了心肌耗氧以及麻醉状态下心律减慢，舒张期延长，冠脉充盈时间延长使缺血得到缓解［3］。尽管如此，有人通过研究全麻病人血浆心肌肌钙蛋白的水平后发现，全麻可引起非心脏手术冠心病患者的心肌组织微小损伤，并推测其原因可能是全麻药物只抑制了大脑皮层边缘系统和下丘脑对大脑皮层的投射系统，但却不能阻断局部创伤刺激向交感神经低级中枢的传导，因此心肌损伤依然存在［4］。本研究中有心梗史组术中与术后ST-T改变、心律失常发生率以及ST段改变幅度明显高于无心梗史组，提示心梗史组围术期心肌缺血性损伤较严重，说明其心脏对麻醉、手术创伤、出血、内脏牵拉、缺氧、CO2潴留等耐受性降低，由以上因素造成的炎症反应及神经-内分泌变化所致的应激性损伤极易加重冠脉缺血，诱发严重心律失常［5］。

心肌梗死的直接后果是心肌细胞减少和坏死，梗死后心肌的病理学改变为弥漫性间质纤维化及疤痕组织形成，必然影响心脏激动传导，可表现为完全性左、右束支传导阻滞等。心肌缺血影响到窦房结可造成节律紊乱和自律性改变，出现窦速、窦缓及窦性心律不齐、早搏等，有或无陈旧性心梗病灶对于窦房结及其他自律细胞供血影响不大，主要仍取决于冠脉狭窄部位，因此以上心律失常发生率两组无明显差异。阵发性室上速多见于无器质性病变心脏，与房室交界区折返机制相关，本研究仅在无心梗史组见到一例，手术对其影响不大。Le Heuzey［6］的报道称，房颤与肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）有关；Novo和 Dixen［7，8］的研究也证实，房颤发生时血管紧张素转换酶（ACE）表达增加并伴有醛固酮的升高，由此推断，手术创伤所致的全身性应激通过兴奋RAAS导致围术期快速性心律失常以及房颤。在本研究术中，心梗史组房颤发生率高于无心梗史组，可能与梗死后恢复阶段心肌改建有关，至于两组患者术中ACE、醛固酮水平是否有差异，有待进一步研究证实。

围术期心梗主要发生于术后（术后4～7 d发生率最高），这与术后的大量补液及术后感染等加重心脏负荷有关，也可能与麻药残余和术后应用镇静、镇痛药物，导致中枢性呼吸抑制和通气不足，出现术后缺氧和二氧化碳蓄积有关［9］。个别病例术后伤口疼痛应用止痛措施可能会掩盖急性缺血的心前区疼痛症状，导致心梗未得到及时治疗而恶化，这是需要提高警惕的［10］。

综上，有心梗史是老年冠心病人围术期心血管事件的极大风险因素，心梗史以及手术麻醉应激共同作用可导致术后再发心梗的严重后果［11］。术前，临床医师可通过DCG、心脏电生理检查、经食管超声心动图检查等准确评估此类患者的手术风险。此外，医生应提高风险意识，加强围术期监护和管理，对术中、术后突发的危险采取积极有效的措施，确保患者安全度过围手术期。

［1］ Devereaux PJ，Xavier D，Pogue J，et al.Characteristics and short-term prognosis of perioperative myocardial infarction in patients undergoing noncardiac surgery：a cohort study［J］.Ann Intern Med，2011，154（8）：523-528.

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［3］ 于春华，黄宇光.吸入性麻醉药对缺血性心脏病患者的心肌保护作用［J］.上海医学，2010，33（4）：304-307.

［4］ Loick HM，Schmidt C，Aken VH，et al.High thoracic anesthesia，but not clonidine，attenuates the perioperative stress response via sympatholysis and reduces the release of troponin Tin patients undergoing coronary artery bypass grafting［J］.Anesth Analg，1999，88（4）：701-709.

［5］ Narita S，Tsuchiya N，Kumazawa T，et al.Comparison of surgical stress in patients undergoing open versus laparoscopic radical prostatectomy by measuring perioperative serum cytokine levels［J］.J Laparoendosc Adv Surg Tech A，2013，23（1）：33-37.

［6］ Le Heuzey JY，Marijon E，Chachoua K，et al.Pathophysiology of atrial fibrillation：insights into the renin-angiotensin system［J］.Arch Cardiovasc Dis，2008，101（11-12）：787-791.

［7］ Novo G，Guttilla D，Fazio G，et al.The role of the renin-angiotensin system in atrial fibrillation and the therapeutic effects of ACE-Is and ARBS［J］.Br J Clin Pharmacol，2008，66（3）：345-351.

［8］ Dixen U，Ravn L，Soeby-Rasmussen C，et al.Raised plasma aldosterone and natriuretic peptides in atrial fibrillation［J］.Cardiol，2007，108（1）：35-39.

［9］ 黎介寿.围手术期处理学［M］.北京：人民军医出版社，1993：236.

［10］于春华，许 力，韩 伟，等.老年冠心病患者行非心脏手术后心脏事件发生的危险因素［J］.基础医学与临床，2013，33（6）：708-712.

［11］ Fecho K，Lunney AT，Boysen PG，et al.Postoperative mortality after inpatient surgery：Incidence and risk factors［J］.Ther Clin Risk Manag，2008，4（4）：681-688.