踝关节开放性骨折脱位患者实施多层加压疗法联合间歇脉冲加压、标准冰敷疗法的疗效比较*

莫征然，周干溪，肖飞，蔡梅花，黄海深（阳山县人民医院骨科，广东 阳山 513100）

踝关节开放性损伤极易引发多处骨折，并合并踝足部多关节脱位，具有较为严重的污染、较大的软组织缺损及挫伤，早期具有复杂的处理流程，通常情况下晚期有功能障碍残留［1］。早期应用冷疗引起局部血管收缩，减缓血液流动，减少出血和渗出，降低痛觉信号传导提高痛阈，从而达到控制肿胀和疼痛的目的，进而达到改善创伤后踝关节功能的目的；标准冰敷疗法敷于病变部位，主要目的是促使局部血管收缩，控制小血管的出血和减轻张力较大肿块的疼痛，达到消肿止痛之功效；但使用中也有着一定的局限性。目前有必要踝关节开放性骨折脱位患者实施多层加压疗法和间歇脉冲加压通过外用压力织物(弹力绷带、压力衣等),配合压力垫、支具等辅具保证压力效果,减少不良反应；而联合标准冰敷疗法对患者关节功能的影响价值突出［2］。本项研究阐明踝关节开放性骨折脱位患者实施多层加压疗法联合间歇脉冲加压、标准冰敷疗法改善踝关节功能的价值。 特收集2020 年3 月至2021 年6 月踝关节开放性骨折脱位的患者60 例作为研究对象。 报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2020 年3 月至2021 年6 月我院收治的踝关节开放性骨折脱位的患者60 例，分为多层加压疗法组、间歇脉冲加压组、标准冰敷疗法组和联合治疗组各15 例。 联合治疗组中男10 例、女5 例；年龄18～45（31.53±5.62）岁；多层加压疗法组中男9 例、女6 例；年龄18～45（30.42±5.14）岁；间歇脉冲加压组中男8 例、女7 例；年龄18～45（31.25±5.35）岁；标准冰敷疗法组中男11 例、女4 例；年龄18～45（30.86±5.14）岁。四组患者性别、年龄等一般资料比较，无显著差异（P＞0.05），具有可比性。 本研究经我院医学伦理委员会审核批准。

1.2 纳入与排除标准［3］纳入标准：（1）均为成年人；（2）均符合踝关节开放性骨折脱位诊断标准［7］。 排除标准：（1）有雷诺综合征者；（2）有风湿症；（3）合并严重脏器功能障碍；（4）合并血液系统疾病；（5）合并免疫系统疾病；（6）合并严重心脑血管疾病；（7）合并恶性肿瘤。

1.3 方法

1.3.1 多层加压疗法组 采用下肢弹力袜和下肢气压泵：间歇性下肢气压泵，压力设定为130 mmHg，持续1 s，每20 s 重复一次。 若可能，则予患者24 h 不间断气压泵治疗；若患者不能耐受，则每天持续至少8～12 h，每次至少2 h（患肢低于心脏水平）。 在无充气治疗时，患肢处于水平位（以减少患肢抬高对结果的干扰），同时使用下肢弹力袜，但不使用冰敷。

1.3.2 间歇脉冲加压组 治疗前将各项检查工作做好，治疗中采用美国DJOLLC 生产的30BI-B 型间歇脉冲加压抗栓系统（国械注进20142215852），使包裹方式准确、管线安全无扭结、护套舒适无褶皱得到有效保证，对过高的起初输出强度进行避免，对从低到高的原则进行严格遵循，以较慢的速度对压力调节钮进行旋转，依据患者的耐受程度确定抗栓系统的压力强度，每次20 min，每天3 次。 彻底清创。 对骨、关节、血管等组织尽可能用周围肌肉或皮下组织覆盖，骨折脱位经复位后用克氏针或螺钉固定，下胫腓联合分离者复位后螺钉固定，尽可能修复三角韧带和外侧韧带。

1.3.3 标准冰敷疗法组 将冰袋放在踝关节处，使用时将一毛巾垫在冰囊内侧，对患者的皮肤温度进行密切测量，保证其无冰冷，在患者感觉冰痛感持续至少5 min 无法改善的情况下第一时间将冰敷停止。置放冰袋后定时对踝关节周围温度进行测量，每10 min 1 次，对患者肢体皮肤血液充盈情况进行随时观察，对脚趾末梢甲床、皮肤苍白现象的发生进行预防，45 min 后完成。

1.3.4 联合治疗组 采用加压冷敷装置［国食药监械(进)字2010 第1580629 号］，应用冷敷加压袋，其依靠重力加压，连接1 台电动泵与1 台冰桶，其中盛放有冰水。 抬高冰桶到踝关节水平以上38.1 cm 处，将冰水注满冷敷加压带，并用30～35 mmHg 的压力加压足踝部。充满冷敷加压袋后会将自动冷却泵激活，通过将等容量冰水间歇性泵入促进循环的形成，从而促进脉冲式效果的产生，将肢体温度维持在10℃～14℃之间。 术后1 d 开始治疗，每次30 min，每天3 次，连续治疗5 d。脉冲冰敷加压期间对患肢末梢感觉运动、血运情况进行密切观察，对脉冲冰敷加压区域的低代谢状态进行维持，对冻疮的发生进行积极预防。1.4 临床观察指标 （1）踝关节功能。 采用AOFAS踝-后足评分系统，50 分以下、50～74 分、75～89 分、90～100 分分别评定为优、良、可、差［9］；（2）不良反应发生情况。

1.5 统计学处理 数据采用SPSS 20.0 统计学软件进行处理。 计数资料采用例（百分率）表示，行χ2检验。 P＜0.05 示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 四组患者的踝关节功能比较 联合治疗组患者的踝关节功能恢复优良率93.33%，均高于多层加压疗法组的66.67%、间歇脉冲加压组的73.33%、标准冰敷疗法组的66.67%，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 四组患者的踝关节功能比较［n(%)］

2.2 四组患者的不良反应发生情况比较 联合治疗组患者的不良反应发生率6.67%，均低于多层加压疗法组的33.33%、间歇脉冲加压组的33.33%、标准冰敷疗法组的26.67%，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 四组患者的不良反应发生情况比较［n(%)］

3 讨论

持续加压冷疗能有效控制踝关节损伤早期引发的肢体肿胀，原因是短时间冷敷可以使受损血管形成血栓、减少出血，但对炎症反应性渗出的效果不太明显，冷敷时间过短，局部炎症使血管再次扩张导致二次出血；延长冷敷的时间保持局部血管处于收缩状态，避免冷疗间歇期间血管继发性扩张；持续加压冷疗系统提供脉冲式加压，促进淋巴液回流和静脉血回流，减少血肿的形成，增强冷疗的效果；两者协同作用从而控制肿痛的效果优于传统的冷疗方法，有效缩短消肿时间［4-5］。

本研究结果表明，联合治疗组患者的踝关节功能恢复优良率高于多层加压疗法组、间歇脉冲加压组、标准冰敷疗法组（P＜0.05），不良反应发生率低于多层加压疗法组、间歇脉冲加压组、标准冰敷疗法组（P＜0.05），说明多层加压疗法和间歇脉冲加压与标准冰敷疗法可引起局部血管收缩，减缓血液流动，减少出血和渗出，降低痛觉信号传导提高痛阈，从而达到控制肿胀和疼痛的目的。 既往研究表明［6］，1 例皮肤缺损出现骨外露,皮瓣修复伤口,骨折骨性愈合.骨折愈合时间平均12(10～16)周；末次随访时疼痛VAS 评分为0～3 分,平均1.8 分；足踝功能AOFAS 评分为74～90 分,平均81 分。 也有研究表明［7］，做好术前计划，选准手术时机，选准手术切口，分阶段延期切开复位LCP 内固定联合3D 打印技术治疗Ⅲ型Pilon 骨折可有效减少局部并发症，使骨折能够按期愈合，并能获得较好的踝关节功能， 是目前治疗Rüedi-Allgo..werⅢ型Pilon 骨折一种行之有效的方法；所有患者术后未出现内固定物松动、断裂等并发症。 有研究表明［8］，持续脉冲加压冷疗能有效减轻踝部骨折、脱位患者肿胀程和疼痛程度，缩短消肿时间，降低不良反应发生率，提高患者满意度；尤其在周径值(26.10±0.25)cm，小于对照组的(27.34±0.76)cm，VAS 评分(3.20±0.23)分，低于对照组的(4.63±0.51)分，消肿时间(0.96±0.21)周，短于对照组的(1.54±0.36)周；不良反应发生率(6.66%)低于对照组(30.00%)，患者满意度(93.33%)高于对照组(73.33%)。 加深对IKD 的临床表现、影像学检查等特征性表现的认识，以免漏诊、误诊；采用择期的膝关节镜手术，可同时解决膝关节脱位和韧带的修复重建，并有效减少创伤、缩短住院时间、节省费用［9］。 术前行CT 三维重建了解骨折特征,制定合理的截骨方案；术中解剖复位骨折脱位，加压坚强内固定，保护距骨体部血运，尽可能降低术后距骨缺血性坏死发生率［10］。

从治疗机理来讲，为减轻闭合性软组织损伤的疼痛和肿胀，促进功能恢复。临床进行闭合性软组织损伤治疗通常采用冷疗法（cold therapy），以寒冷刺激皮肤和黏膜，降低温度，从而达到治疗疾病的目的。传统冷疗方法多采用包裹冰袋冰敷冷疗，随着技术的进步，新一代的冷疗方法-循环加压冷疗系统开始应用于临床，循环加压冷疗系统是以60 s 为一周期进行脉冲式加压，加压的压力可根据需要，通过调节冰桶位置的高低，在35～55 mmHg 间进行调节，使皮肤温度稳定在10℃～15℃之间，通过对患处进行冷疗加压，使得患处温度均匀下降，充分的缓解疼痛，但是两种方法对闭合性软组织损伤的治愈效果还有待于更多的临床对比和数据支持。 因传统冷疗方法由于担心继发效应及冻伤及没有技术支持，持续冷疗时间短，冷疗深度不够，对疼痛、肿胀的控制效果并不十分理想，单独冷疗对消除水肿的作用有限，反而会因低温导致的血管局部缺血性损伤而增加水肿的发生。 根据患者自述，传统冰敷开始阶段冰袋硬度大，随着冰敷应用时间的延长，冰块融化可能造成渗水，影响治疗舒适度。上文的结果中，加压冷疗系统优于传统的冰敷冷疗。 该方法结合了冷疗和加压包扎使冷敷的效果倍增，以60 s 为一周期进行脉冲式加压，加压的压力可根据需要，通过调节冰桶位置的高低，产生35～55 mmHg 的间歇压力，能让患处皮下8 mm的部位有效血液循环减少49%，使皮肤温度保持在10℃～15℃，皮温低于13.6℃减慢神经传导速度，以获得局部止痛。通过降低治疗温度，迅速收缩创伤组织内的血管，减少出血，减少组织创伤后酶的释放，降低组织细胞代谢，使得组织水肿减轻，缓解肿胀，症状改善和年龄无明显相关性。而且，接受该治疗的患者均反映可耐受治疗过程并对价格及治疗效果表示接受和满意。 联合治疗在患者的疾病治疗实践中发挥了突出的效果。

综上所述，踝关节开放性骨折脱位患者实施多层加压疗法和间歇脉冲加压与标准冰敷疗法对改善患者踝关节功能的治疗价值高，值得推广。