腹腔镜手术在小儿腹股沟斜疝患者中的研究进展

刘谊（天津市儿童医院/天津大学儿童医院，天津300070）

小儿腹股沟斜疝是小儿常见的先天性发育异常疾病，多因胚胎期睾丸下降过程中腹膜鞘状突未能闭塞所致，其患儿典型症状为单侧腹股沟有富有弹性的圆形可复性肿块，若不及时治疗，一旦发生嵌顿，患儿会出现激烈腹痛、腹胀、呕吐等，甚至危及患儿生命安全［1，2］。目前除了部分不足1周岁患儿可能自愈，大部分患儿都需要手术治疗才能恢复健康［3］。腹股沟疝修补术起源于1887年，随着微创外科的发展，其术式从传统的开放手术发展至腹腔镜修补微创手术，由于腹腔镜手术具有创伤小、恢复快等优势，已被广大医师和患者及家属认可［4］。本文中笔者针对小儿腹股沟斜疝的相关研究和腹腔镜手术治疗的进展如下综述。

1 腹股沟斜疝分型及形成原因

腹股沟斜疝是常见的腹股沟疝，占所有腹股沟疝的85%～95%。根据中华医学会外科学会疝和腹壁外科学组制定标准［5］，腹股沟斜疝有4种分型：Ⅳ型，复发型的腹股沟斜疝；Ⅲ型，疝环周围腹横筋膜已萎缩或较薄而无力，疝环缺损直径＞3cm；Ⅱ型，疝环周围腹横筋膜变薄且张力较低，1.5cm＜疝环缺损直径≤3cm；Ⅰ型，疝环周围腹横筋膜张力较强，疝环缺损直径≤1.5cm。

临床数据统计显示，男女患腹股沟斜疝比例为1.5:1，并且多发于右侧，可能是因为男性右侧睾丸下降较晚［6］。其小儿易发生腹股沟斜疝的原因归结为：（1）腹内压力增高，小儿经常哭闹，可导致腹内压增高，不仅会造成腹部各层肌肉到腹股沟区均移行为腱膜，导致横纹肌支持缺乏，还会促使疝内容物进入疝囊，进而引发腹股沟斜疝。（2）腹壁强度降低，对于小儿而言，导致腹壁强度降低的主要原因是子宫圆韧带穿过腹股或在无肌肉支持的情况下有精索或血管通过，主要是因为子宫圆韧带穿过腹股或精索可导致腱膜中胶原代谢紊乱，使羟脯氨基酸减少，进而导致腹壁强度下降，促进斜疝发生。小儿腹股沟斜疝多为先天性疾病，在婴儿、幼童阶段最为多发，并且大部分患儿的斜疝会随着年龄增长而逐渐长大，因此必须尽早进行手术治疗[7]。

2 小儿腹股沟斜疝腹腔镜手术的治疗进展

2.1 经腹腔镜补片植入术 经腹腔镜补片植入术是指在腹腔镜的辅助下，把补片植入小儿患者的腹膜缺损处，在上世纪九十年代初就已经运用于临床治疗，早期因为其操作简单的优势而受到广泛的欢迎，但逐渐有学者发现若在手术时未进行病囊颈结扎，术后补片易发生位移，导致肠梗阻等发生，进而单纯的经腹腔镜补片植入术在临床的中的运用逐渐减少［8］。而钟春林[9]等学者研究发现，经内环补片单点固定法在腹腔镜腹股沟疝修补术治疗后仅10.6%的患者出现并发症，并且随访12～55个月后，无复发情况，经腹腔镜补片植入术联合内环口缝扎在腹股沟疝病的治疗中，其不仅操作简单、便捷，还具有较好的治疗效果，适合临床运用，因此在腹腔镜补片植入术联合内环口缝扎术式在腹股沟疝的治疗中还是具有较高的运用价值。

2.2 经腹腔镜腹膜前植入补片术 该术式是指在腹腔镜辅助下，将补片从患儿腹膜前植入。手术时需在腹腔镜下将腹股沟区域腹膜切开，并将膜下脂肪分离，暴露腹股沟组织，将小病囊剥出置于腹腔内，切断大病囊后进行结扎，然后在患儿腹膜前植入合适的补片，最后进行缝合［10］。刘剑［11］等人研究显示经腹腔镜腹膜前植入补片术手术时间为98.3±16.3min，并且术后1周并发尿潴留、术区水肿率为11.48%，与传统开放手术差异无统计学意义，该术式手术时间较长，可能造成较严重损伤，还可能引发腹内粘连、尿潴留等并发症，影响预后。因此医师在手术中需养成标准的操作习惯，警惕脏器损伤防止造成严重手术损伤，有学者研究发现经腹腔镜腹膜前植入补片术后疼痛感明显低于传统开放手术，并且刘剑长期随访发现经腹腔镜腹膜前植入补片术在腹股沟斜疝治疗中无复发现象，仍是治疗腹股沟疝的有效方法。

2.3 经腹腔镜腹膜外补片修补术 经腹腔镜腹膜外补片修补术是指在腹腔镜辅助下，在腹膜外对患儿进行补片修补，其原理与腹膜前植入补片术原理相似，但经腹腔镜腹膜外补片修补术是通过腹壁进行穿刺，采取气囊扩张腹膜外间隙，创造手术操作空间，然后进行补片植入操作，手术全程无需在患儿腹腔内进行操作，因此对患儿内脏造成的损伤较小［12］。而且有学者研究显示［13］，患儿在手术治疗后出现腹内粘连、补片位移等严重并发症的概率较低，从理论与实际运用效果而言均是优于经腹腔镜腹膜前植入补片术的，马人杰[14]等学者研究显示经腹腔镜腹膜外补片修补术治疗术后1.25±0.15天就可下床活动，并且术后复发率均为3.23%，远低于无张力疝修补术6.45%的复发率，证实了经腹腔镜腹膜外补片修补术后恢复好，且不易复发，但该手术操作难度较大，对医师的要求较高，手术医师必须要求熟练掌握经腹腔镜腹膜外补片修补术的操作技巧。

3 小儿腹股沟斜疝的腹腔镜手术现状和独特优势

腹腔镜手术为微创手术，与传统开放手术比较，腹腔镜手术临床治疗小儿腹股沟斜疝的效果更佳。腹腔镜手术均在腹腔镜辅助下进行，可减小手术对患者的创伤，因此术后恢复更快，并且腹腔镜手术治疗还具有并发症少，复发率低等优势［15］。现国内有大量研究对腹股沟疝病传统修补术和腹腔镜修补术治疗效果进行分析，朱嗣国［16］等人研究显示腹腔镜组患儿手术时间,术中失血量,自主活动时间,术后疼痛时间等均优于传统组，并且围术期并发症发生率低于传统组,随访总并发症发生率低于传统组，表明行腹腔镜修补术的患者，其术后恢复情况明显优于传统开放手术，但是疾病的复发率对比结果却存在差异，冯力［17］等人研究显示腹腔镜手术与传统手术治疗随访发现均无一例复发，而范桂权［18］等人研究显示腹腔镜手术治疗复发率为0.6%低于传统手术治疗复发率2.4%。经调查主要是因为外科医生的技术水平的不同导致术后复发率差异，因此，临床需不断提高手术医师专业手术技术，以降低术后复发率，提高手术治疗效果。腹股沟疝病又可称为疝气，可分为先天性疝气与后天性疝气，小儿腹股沟斜疝多为先天性疝气，病情严重时可直接危及患儿生命安全。若用非手术治疗该病，临床效果不佳，手术疗法是治疗小儿腹股沟斜疝的重要方式，随着外科微创技术的不断发展，腹腔镜手术技术越来越成熟，运用越来越广泛，其在治疗小儿腹股沟斜疝中不仅疗效显著，术后恢复还快。具有自身独特优势：（1）腹腔镜可放大操作点，并且视野清晰，有利于精准操作；（2）手术切口小，不仅有利于术后恢复，而且留下疤痕不明显，避免疤痕影响美观，有利于患儿心身健康。（3）可全面观察腹腔，有利于发现隐匿的腹股沟斜疝或其他病变。

笔者通过对小儿腹股沟疝病因与腹腔镜手术治疗的研究进行了阐述，并对现腹股沟疝病腹腔镜修补手术的情况与优势进行阐述，以期为小儿腹股沟斜疝患者治疗提供有效参考依据。