计划镇静与按需镇静对低肺功能肺癌术后气管插管患者的效果比较

尚俊梅（黄河三门峡医院重症医学科，河南 三门峡472000）

肺癌患者因肺部和呼吸系统病变，出现大量胸腔积液压迫肺部组织或伴支气管播散性腺癌，导致呼吸面积减少，气体弥散功能出现障碍，使肺通气、换气功能受到严重损伤，因此低肺功能肺癌患者经手术后需进行常规气管插管呼吸机辅助通气［1］，但长时间气管插管会对患者预后肺功能造成影响，且会增加感染风险，需通过程序化脱机方式进行撤机。研究表明［2］，对低肺功能肺癌术后气管插管患者介入镇静药物如右美托嘧啶等，可显著降低呼吸机辅助通气时间，增加气管插管拔除成功率。按需镇静遵循患者出现躁动、不安时给予镇静药物，再次清醒时进行程序化脱机原则，但临床实践中发现，采用按需镇静方式给药时，患者气管插管非计划性拔除率较高，且首次拔管成功率尚不乐观。计划镇静主要结合患者病情等其他个体化因素而制定镇静方案，可在减少插管时间的基础上有效保证患者充分休息，减少焦躁情况发生，从而提供对手术部位一定程度上的保护，促进功能恢复［3］。本研究主要探索两种镇静方式对低肺功能肺癌患者术后气管插管非计划性拔除率和谵妄发生率的影响。报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017年5月～2020年5月我院收治的97例行手术治疗的肺癌患者，按简单随机化分组方法分为计划组49例和按需组48例，其中计划组中男28例、女21例；平均年龄57.64±4.36岁；平均最大通气量65.81±8.71%；疾病类型：鳞癌29例、腺癌18例、小细胞癌2例。按需组中男35例、女13例；平均年龄56.52±4.89岁，平均最大通气量68.67±8.52%；疾病类型：鳞癌26例、腺癌21例、小细胞癌1例。两组性别、疾病类型、年龄、入组时最大通气量等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。纳入标准：（1）经体征、影像学检查、组织病理学检查结合临床症状诊断为肺癌，符合相关诊断标准［4］，且肺功能最大通气量50%～80%；（2）具有明确手术指征，拟行全麻下单孔胸腔镜手术；（3）意识清楚、无认知障碍或精神疾病；（4）患者及家属知情同意此次研究，且签署知情同意书。排除标准：（1）病情严重，濒危期者；（2）伴其他重要组织器官严重损伤者；（3）妊娠或哺乳期女性；（4）长期服用镇静、抗狂躁或其他阿片类药物者。本研究经我院医学伦理委员会审核批准。

1.2 方法 两组均接受常规全麻下单孔胸腔镜手术，术后置经口气管插管，行呼吸机辅助通气。按需组采用按需镇静方式镇静，内容为：患者术后清醒出现躁动、拔管情况时，给予咪达唑仑5mg静脉注射，清醒时程序化脱机。计划组采用计划镇静方式镇静，内容为：患者置管后由主治医师和护师使用镇静评估量表（RASS）［5］评估患者状态，评分2～4分者给予镇静药物并维持，使评分保持-2～1，并根据患者临床表现和个体差异调节镇静药物维持剂量。两组镇静期间严密检测患者生命体征及其他症状表现，患者术后次日晨停用镇静药物并实施晨间唤醒和程序化脱机，直至患者能完成自主呼吸且无低血氧症，血气分析正常则计划性拔除插管。

1.3 临床观察指标（1）记录两组气管插管非计划性拔除和谵妄发生情况，采用谵妄评估诊断量表（CAM）［6］评估患者是否发生谵妄；（2）于气管拔除后2h采集动脉血2ml。使用全自动血液生化分析仪分析血气各指标并记录。

1.4 统计学处理 数据采用SPSS 19.0统计学软件进行分析，计量资料以±s表示，行t检验计数资料以n（%）表示，行χ2检验，P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组插管非计划性拔除率、谵妄发生率比较计划组气管插管非计划性拔除率和谵妄发生率低于按需组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

2.2 两组气管插管拔除2h血气指标比较计划 组PO2、HCO3-、pH高于按需组，PCO2低于按需组，计划组各血气指标更趋于正常值，差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组气管插管拔除2h血气指标比较（±s）

表2 两组气管插管拔除2h血气指标比较（±s）

n计划组按需组49 48 tP PCO2（mmHg）47.62±5.95 51.01±5.57 2.895 0.005 PO2（mmHg）102.14±7.73 95.76±6.51 4.392＜0.01 HCO3-（mmol/L）23.68±2.94 21.96±2.16 3.278 0.002 PH 7.36±0.08 7.29±0.06 4.868＜0.01

3 讨论

气管插管患者非计划性拔除主要是指患者未经医护人员同意，自行将气管插管拔除或插管固定不牢等原因造成的气管脱落，其中患者自身为主要危险因素，患者术后逐渐清醒，气管插管所造成的咽喉黏膜刺激、疼痛和异物感使患者难以忍受，出现焦躁情绪，拔除气管插管[7]。部分患者夜间迷走神经兴奋，且肺功能低下，体内CO2潴留，出现烦躁、幻觉、谵妄精神状态，较易出现非计划性拔管。镇静药物的合理使用，可帮助低肺功能肺癌术后气管插管患者平稳度过焦躁时期，且术后患者身体机能较为虚弱，需充足的休息时间恢复器官、系统功能，镇静药物可降低患者疼痛与其他不适感，缓解其焦躁情绪，使其得到较高睡眠质量［8］。

本研究结果显示，计划组非计划性拔除率和谵妄发生率均低于按需组，表明计划镇静方式给予患者镇静药物可较好控制其非计划性拔管发生和谵妄发生情况，原因可能在于计划镇静实施于患者发生躁动、谵妄前，预见性防止患者出现非计划性拔管发生情况，减少其发生率，而患者受镇静药物影响产生谵妄情况也得到严格控制［9］。研究表明，计划组气管插管拔除2h血气指标改善程度优于按需组，表示计划镇静对患者通气功能改善程度高于按需镇静，可能与计划镇静中药物持续有关，可使患者处于稳定状态，更有利于患者自身功能恢复，且按需组非计划性拔管率较高，早期拔管对功能恢复极为不利，未达到拔管标准时将气管插管拔除，血氧含量持续下降，较大可能会进行二次插管，增加患者痛苦和感染风险。但本研究样本量较少，暂缺乏对患者长期预后的有效记录，使本研究结果具有一定的局限性，相关论点需加大样本量、排除影响因素后加以佐证。

综上所述，对低肺功能肺癌手术气管插管患者采用计划镇静方式可显著降低非计划性器官插管拔除率和谵妄发生率，并可有效改善气管插管拔除后血气指标，提高肺功能。