腹腔镜胆囊切除术联合胆道探查术治疗胆囊结石合并胆总管结石的临床观察

左小金（永新县人民医院，江西 永新343400）

胆囊（GB）结石合并胆总管（CBD）结石患者以发热、黄疸、腹部疼痛为主要临床症状，随病情进展还可引起胆管炎、急性胰腺炎等并发症，故需及时采取有效的治疗方案，改善患者病情［1］。目前，腹腔镜胆囊切除术(LC)联合内镜保胆取石术(EMIC)是临床治疗GB结石合并CBD结石的主要手段，但由于对患者胃肠刺激较大，严重还可引发贲门出血及急性炎症，故临床效果不理想［2］。而LC联合胆道探查术(LCBDE)通过经腹置入胆道镜清除CBD结石，减少了经口置入内镜对患者的胃肠刺激，且对CBD微环境影响较小，可维持胆管内环境平衡［3］。基于此，本研究旨在探讨LC联合LCBDE治疗GB结石合并CBD结石的临床效果。报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017年7月～2020年7月我院收治的60例GB结石合并CBD结石患者，随机分为对照组和观察组各30例。对照组中男11例、女19例；年龄45～65（55.26±5.79）岁；病程6个月～5年，平均3.24±1.05年；结石直径0.3～2.6（1.12±0.23）cm。观察组中男9例、女21例；年龄45～65（56.48±5.37）岁；病程6个月～5年，平均3.31±1.01年；结石直径0.3～2.5（1.08±0.25）cm。两组一般资料比较，无显著差异（P＞0.05），具有可比性。

1.2 纳入与排除标准（1）纳入标准：①符合GB结石及CBD结石的诊断标准［4］，符合相关手术指征；②美国麻醉医师协会(ASA)分级为Ⅰ～Ⅱ级；③患者签署知情同意书。（2）排除标准：①伴凝血功能障碍；②伴活动性出血。

1.3 方法

1.3.1 对照组 对照组给予LC联合内镜保胆取石术治疗：予以全身麻醉，建立人工气腹，以四孔穿刺法入路，游离、分离GB管。夹闭GB管邻近CBD处，电凝刀切断GB动脉，充分显露CBD前壁。置入腹腔镜穿刺针，切开CBD前壁1～2cm，经口置入十二指肠镜，行造影明确CBD内结石情况，采用网篮或取石球囊进行取石，再次造影明确结石是否有残余，以生理盐水反复冲洗CBD，仔细观察无残留后，留T管，对CBD切口行缝合处理，留置引流管。术后4周时行T管造影，观察无残留结石后拔除T管。若发现CBD内仍残留结石，则术后6周时采用T管窦道胆道镜取出残留石。

1.3.2 观察组 观察组予以LC联合LCBDE治疗：在对照组基础上，于CBD前壁切开1～2cm后由主操作孔置入胆道镜，探查结石清除情况。胆道镜进入后减缓进水速度，防止进水过快将结石冲入肝内胆管，造成取石困难。置入网篮取出结石，若结石较大则采用液电碎石法联合网篮取出结石，常规生理盐水冲洗胆道，观察无残留后置入T管，采用无损伤缝线间断缝合CBD，留置腹腔引流管一根。术后4周T管窦道胆道镜取石与拔除T管方案与对照组一致。

1.3.3 术后处理 术后常规予以抗感染治疗，保持引流管通畅。

1.4 临床观察指标 （1）记录并对比两组手术指标，包括手术、肠鸣音恢复、腹腔引流、肛门排气及住院时间；（2）观察两组住院期间贲门撕裂出血、急性胆管炎及肺部感染等并发症发生情况。

1.5 统计学处理 数据采用SPSS 23.0统计学软件进行处理。计数资料以n（%）表示，组间比较采用χ2检验；计量资料均行正态分布检验，符合正态分布采用±s表示，组间用独立样本t检验；以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术指标比较 两组手术、腹腔引流时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；观察组肠鸣音恢复、肛门排气及住院时间均短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组患者手术指标比较（±s）

表1 两组患者手术指标比较（±s）

观察组对照组tP手术时间（min）78.62±7.28 76.15±7.33 1.310 0.196肠鸣音恢复时间（h）13.15±1.32 16.78±5.19 3.713＜0.01腹腔引流时间（d）3.22±0.34 3.26±0.35 0.449 0.655肛门排气时间（d）1.35±0.44 2.52±0.77 7.226＜0.01住院时间（d）6.72±0.65 7.39±1.48 2.703 0.027

2.2 两组术后并发症发生率比较 观察组术后并发症发生率为3.33%，低于对照组的26.67%，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者术后并发症发生率比较[n(%)]

3 讨论

GB结石主要因各种因素造成固醇与胆汁酸浓度比例改变，导致胆汁淤滞，当GB结石较小时可通过GB管进入CBD，并发CBD结石，需及时采取手术取石，改善患者病情［5］。既往，临床多采用传统开腹手术治疗GB结石合并CBD结石，但因其有创伤大，术中出血量多，患者恢复慢等缺点，现在多以腹腔镜微创手术为主［6］。LC联合EMIC为目前临床治疗GB结石合并CBD结石的常用方式，虽手术创伤较小，但由于需经口置入内镜，容易损伤贲门［7］。由此可见，GB结石合并CBD结石的手术方案仍待进一步优化。

本研究结果显示，与对照组相比，观察组肠鸣音恢复、肛门排气及住院时间均较短，表明LC联合LCBDE治疗GB结石合并CBD结石的效果较好。LC联合EMIC通过穿孔入路、经口置入内镜进行GB切除及CBD取石，手术切口小，可减少对患者机体造成的损伤，从而利于患者术后康复［8］。但由于经口置入内镜进行探查容易对患者胃肠造成刺激，甚至损伤贲门，引起急性炎症，故临床疗效不佳。而LC联合LCBDE通过腹部切口置入胆道镜进行探查，可减少对胃肠道的刺激，从而使患者术后胃肠功能恢复尽快恢复［9］。同时，本研究还发现，与对照组相比，观察组术后并发症发生率较低，说明采用LC联合LCBDE可降低GB结石合并CBD结石患者术后并发症发生率。因LC联合LCBDE治疗过程中，仅需在患者腹部切口置入手术器材进行清除结石，可避免经口置入内镜对患者造成的损伤，降低术后并发症发生率［10］。除此之外，该术式对胆管内环境的影响较小，可进一步降低术后并发症发生率，从而促进患者术后机体恢复，缩短住院时间。

综上所述，LC联合LCBDE治疗可缩短GB结石合并CBD结石患者住院时间，减少术后并发症发生。