人工股骨头置换与PFNA内固定治疗老年股骨转子间骨折的效果比较

董哲（博爱县人民医院骨科，河南 博爱454450）

手术是目前临床治疗老年股骨转子间骨折（IFF）的首选方案，包括人工股骨头置换术（AFHR）、髓内外固定等。研究证实，AFHR治疗IFF效果确切，但术后存在关节松动、脱位、疼痛及翻修等情况［1-2］。股骨近端防旋髓内钉（PFNA）内固定是近年来改良术式，目前临床其对于治疗IFF的可行性及有效性的研究报告较少。鉴于此，本研究将对比研究AFHR与PFNA内固定治疗IFF的临床疗效，为临床提供参考依据。报到如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2016年4月～2019年3月我院收治的老年IFF患者112例，按随机数表法分为观察组和对照组各56例。观察组中男31例、女25例；年龄65～86（70.85±3.12）岁。对照组中男29例、女27例；年龄65～83（70.92±3.08）岁。两组患者一般资料对比，无显著差异（P＞0.05），具有可比性。

1.2 纳入与排除标准（1）纳入标准：经CT、X线等确诊为闭合性骨折；符合临床手术指征；意识清晰，无精神疾病者；年龄≥65岁；签署知情同意书；（2）排除标准：陈旧性或病理性骨折者；股骨头坏死或合并其他部位骨折者；严重肝、肾功能不良者；凝血功能障碍或严重机体感染者；无法积极配合临床治疗者；术后随访失联者。

1.3 方法入院后行皮牵引、裸关节活动及低分子肝素抗凝，并予常规基础疾病治疗。观察组行PFNA内固定手术，腰硬联合阻滞麻醉下，内旋牵引，透视下观察复位满意后，于大转子顶端上方5cm处作一3cm纵向切口，逐层分离。以大转子顶端为进针点，在其内侧开槽，将导针插入髓腔、扩髓，旋入PFNA。选取合适位置，置入主钉。正视下进导针扩股，导入螺旋刀片，交锁钉固定。观察动态或静态下骨骼内植入近端、远端锁钉，拧紧尾帽，冲洗、缝合。对照组行常规AFHR术。

1.4 临床观察指标观察两组围术期指标（术中出血量、手术时间、卧床时间）、髋关节功能恢复及并发症（感染、深静脉栓塞（DVT）、髋关节脱位、疼痛等）情况。骨代谢指标包括：Ⅰ型前胶原N末端前肽（PINP）、Ⅰ型胶原羧基末端肽（CTX-Ⅰ）及骨钙素（BGP），采用美贝克曼库尔特公司生产的UniCel800型全自动电化学发光免疫分析仪测定，于术前及术后三个月测定。依据Harris标准［2］评估两组术后3个月、6个月的髋关节功能恢复情况，总分100分，分值越高，提示患者髋关节功能越好。

1.5 统计学处理数据采用SPSS 18.0统计学软件处理数据，计数资料以例（百分率）表示，行χ2检验；计量资料以±s表示，行t检验；P＜0.05差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组围术期指标比较观察组手术时间、术中出血量低于对照组，卧床时间高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组围术期指标比较（±s）

表1 两组围术期指标比较（±s）

观察组对照组t P术中出血量（mL）105.98±8.34 398.66±19.75 102.162＜0.001手术时间（min）49.63±12.18 83.59±18.62 11.422＜0.001卧床时间（d）17.98±2.14 8.64±2.09 23.366＜0.001

2.2 两组髋关节功能恢复效果比较术后3个月，观察组Harris评分低于对照组；术后6个月，观察组Harris评分高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组髋关节功能恢复效果比较（±s，分）

表2 两组髋关节功能恢复效果比较（±s，分）

观察组对照组t P术后3个月81.24±6.63 84.35±6.71 2.467 0.015术后6个月90.51±7.12 87.25±6.97 2.448 0.000

2.3 两组骨代谢指标比较术后两组PINP、CTX-Ⅰ、BGP水平均较术前升高，且观察组高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组骨代谢指标比较（±s）

表3 两组骨代谢指标比较（±s）

注：与治疗前比较，*：P＜0.05

观察组对照组t P PINP（ng/ml）术前55.36±16.18 55.79±15.23 0.148 0.885术后73.54±17.63*61.48±17.29*3.323 0.001 CTX-Ⅰ（pg/ml）术前601.48±109.52 593.14±107.96 0.406 0.686术后697.54±132.16*642.59±128.46*2.231 0.028 BGP（ng/ml）术前7.32±0.79 7.36±0.74 0.277 0.783术后9.57±1.03*8.68±0.81*5.083 0.000

2.4 两组并发症发生率比较 观察组出现髋关节脱位、DVT各1例；疼痛2例，发生率7.14%；对照组出现感染、髋关节脱位各1例；疼痛、DVT各2例，发生率10.71%。组 间 比 较，差 异 不 显 著（χ2=0.439，P=0.508）。

3 讨论

IFF作为骨科常见疾病，其临床患病率持续上升，临床上普遍认为符合手术治疗指征者均应行手术治疗，以避免长期卧床而带来的不利损伤［3］。

AFHR是临床常用骨折置换术式，主要利用人造材料替换受损股骨头，术中操作复杂、难度较大，手术时间及术中出血量较多。研究表明，AFHR治疗IFF能够实现早期功能锻炼，减少感染、褥疮、下肢深静脉栓塞等并发症的发生［4，5］。骨折内固定术作为IFF治疗中较早开展的手术方法，具有创伤小、操作简单、术中出血量少等优势［6］。PFNA是近年来改良内固定术式，与既往FNA相比，其抗旋转、抗切割能力、成角稳定性更强［7］。本研究发现观察组手术时间、术中出血量低于对照组，卧床时间高于对照组，提示老年IFF患者应用AFHR治疗能够缩短卧床时间，促进患者尽早开展功能锻炼；而PFNA则可缩短手术时间，减少出血量，适合耐受性差的老年群体。分析其原因，PFNA为微创术式，创口小、无需剥离软组织、骨膜，操作简易，手术时间及出血量更低［8］。

PINP是反映Ⅰ型胶原合成率的重要指标，CTX-Ⅰ是反映破骨细胞活性、骨吸收情况的指标，BGP是骨基质中的非胶原蛋白，其具有维持骨矿化的作用，还有对异常羟基磷灰石结晶的形成起到抑制作用。本研究发现，术后观察组PINP、CTX-Ⅰ、BGP水平均较术前升高，且观察组较对照组高，提示老年IFF患者应用PINP治疗能够有效改善患者骨代谢水平。本研究发现，术后3个月，观察组Harris评分较对照组低，术后6个月，观察组Harris评分较对照组高，提示老年IFF患者应用PINP治疗髋关节功能远期效果更佳。但本研究发现，两组术后并发症发生率无明显差异，提示两种术式安全性相当。同时，AFHR术中骨水泥凝固后即可起到稳定作用，故可实施早期下床、行走、负重等目标，减少卧床并发症。另外，老年骨质疏松患者行AFHR易发生感染及螺钉松动、脱位等情况，且二次手术十分困难，因此可考虑采取PFNA内固定治疗。

综上所述，AFHR与PFNA治疗老年IFF各有优势，故临床应依据患者实际情况选取适宜术式。