促性腺激素释放激素拮抗剂方案与激动剂长方案应用于新鲜胚胎移植患者的疗效比较

陈军玲， 刘素英， 李 路， 陈国武， 张 璇， 孙晓溪*

1. 复旦大学附属妇产科医院上海集爱遗传与不育诊疗中心，上海 200011 2. 复旦大学附属中山医院生殖医学中心，上海 200032 3. 上海市计划生育科学研究所，上海 200032

·论 著·

促性腺激素释放激素拮抗剂方案与激动剂长方案应用于新鲜胚胎移植患者的疗效比较

陈军玲1， 刘素英2， 李 路1， 陈国武1， 张 璇3， 孙晓溪1*

1. 复旦大学附属妇产科医院上海集爱遗传与不育诊疗中心，上海 200011 2. 复旦大学附属中山医院生殖医学中心，上海 200032 3. 上海市计划生育科学研究所，上海 200032

目的： 比较新鲜胚胎移植患者使用促性腺激素释放激素(GnRH)拮抗剂方案和GnRH激动剂长方案进行超促排卵的效果。方法： 回顾性分析进行新鲜胚胎移植患者的临床资料。比较采用GnRH激动剂长方案与GnRH拮抗剂方案患者的超促排卵反应和新鲜胚胎妊娠结局。结果： 共纳入706例，其中超促排卵时637例使用GnRH激动剂长方案，69例患者使用GnRH拮抗剂方案。拮抗剂组患者促性腺激素(Gn)使用时间[(10.55±1.38) dvs(11.20±1.84) d]和剂量[(1 699.50±611.25) Uvs(2 196.75±765.75) U]均明显少于激动剂组(P<0.05)。拮抗剂组平均获卵数[(12.11±5.20)枚vs(9.69±3.86)枚]和MⅡ卵数[(10.15±4.65)枚vs(8.26±3.50)枚]多于激动剂组(P<0.05)。而两组子宫内膜厚度、受精率、种植率和临床妊娠率差异无统计学意义。结论： 对于新鲜胚胎移植患者，使用GnRH拮抗剂方案进行超促排卵可获得较多的优质胚胎数，但临床妊娠率未体现优势。

胚胎移植；妊娠率；GnRH拮抗剂；GnRH激动剂

近年来，辅助生殖技术迅速发展。其中，多数患者通过应用控制性超促排卵技术，获得更多的卵子和胚胎，以提高妊娠率。虽然超促排卵方案已经取得了长足的进步，但胚胎着床率一直没得到很大提高，成为生殖医学面临的一个主要难题。目前，临床上对于卵巢储备功能正常的患者，大多数以新鲜胚胎移植为主。通常选择合适的促排卵方案以提高患者的胚胎着床率和妊娠率。

促性腺激素释放激素(gonadotropin-releasing hormone, GnRH)由下丘脑释放，是调节生殖内分泌最重要的激素之一，在辅助生育的控制性超排卵方案中起着关键的作用。其中，GnRH激动剂较早应用于临床超促排卵的长方案中，以防止内源性黄体生成素(luteinizing hormone，LH)峰值的出现。长方案虽然长期以来作为体外受精及胚胎移植(in vitro fertilization-embryo transfer，IVF-ET)过程中控制性促排卵(controlled ovarian stimulation，COS)的标准方案，但其在临床治疗上的弊端日益显现，包括促性腺激素(gonadotropin，Gn)用量大、用药时间长、卵巢过度刺激综合征(ovarian hyperstimulation syndrome，OHSS)发生率高，以及治疗费用高等。而GnRH拮抗剂于20世纪90年代以后开始应用于临床，同长方案相比较，其优点逐渐显现，包括用药简单、注射次数少、Gn用量少、治疗周期短、绒毛膜促性腺激素(human choionic gonadotophin，HCG)日雌激素水平低，并可有效降低OHSS的发生率等。

有研究[1]表明，GnRH拮抗剂方案能引起较高的基础卵泡刺激素(follicle-stimulating hormone，FSH)水平，因而引起的自发排卵率优于长方案。

然而目前GnRH激动剂和拮抗剂(特别是半量拮抗剂方案)对新鲜胚胎移植临床妊娠结果的影响尚无定论。因此，本研究对卵巢功能正常的不孕患者，分别使用GnRH拮抗剂半量固定方案和GnRH激动剂长方案进行新鲜胚胎移植，对比其临床和实验室结局，探讨GnRH拮抗剂半量固定方案的优点，为今后卵巢功能正常不孕患者的治疗提供指导。

1 资料与方法

1.1 一般资料 复旦大学附属妇产科医院上海集爱遗传与不育诊疗中心于2014年1月至2016年6月使用GnRH激动剂长方案和GnRH拮抗剂方案对预期实施IVF-ET的患者进行超促排卵。本研究获得医院医学伦理委员会批准，患者知情同意并签署知情同意书。

1.2 纳入标准 (1)不孕夫妇中有IVF或卵胞浆内单精子注射(intracytoplasmic sperm injection，ICSI)指征；(2)年龄在20岁以上，38岁以下；(3)月经周期24～35 d；(4)体质指数(BMI)为18～29 kg/m2。

1.3 排除标准 (1)已有超过3个辅助生殖的控制性卵巢刺激(controlled ovarian stimulation，COS)周期；(2)卵巢无反应或低反应病史；(3)多囊卵巢综合征(polycystic ovary syndrome, PCOS)；(4)有明确影响胚胎着床的其他疾病，如输卵管积水、子宫畸形和宫腔粘连等；(5)患有其他不适宜接受促排卵治疗的疾病，如心血管、肝、肾和造血系统等严重疾患或精神系统疾病等；(6)染色体异常，需要进行胚胎植入前遗传学诊断的患者。

1.4 促排卵方案 激动剂组：从月经周期的第21～24天即黄体期开始，给予曲普瑞林(德国Ferring Pharmaceuticals公司产品)的降调治疗，每天早上皮下注射0.05 mg，共14 d；当血清E2水平≤50 pg/mL(183 pmol/L)，即从第15天的早上开始，给予重组FSH治疗。给予FSH的第1～5天，每日剂量为150 U；从第6天开始，根据血清E2水平及超声获得的卵巢反应进行Gn剂量调整，一直用到HCG给药前1 d为止。当超声发现有3个卵泡直径≥18 mm时，在48 h内给予HCG 5 000～10 000 U，诱导卵母细胞成熟。

GnRH拮抗剂方案组：在月经周期的第2天，开始注射重组FSH(150 U/d)；从治疗第6 天开始，给予半量即0.125 mg西曲瑞克(瑞士MerckSerono公司产品)，每天1次，直至HCG给药日。从使用FSH第6天开始，根据血清E2水平及超声获得的卵巢反应调整Gn剂量，一直用到HCG给药的前1 d为止。

1.5 受精及胚胎移植 注射HCG 34～36 h后，经阴道超声引导下取卵，将获得的卵母细胞培养3～6 h后进行IVF或ICSI，受精后18 h 观察原核的形成。继续培养3 d或少数至5 d 后，实施胚胎移植。所有患者在采卵后第2天开始接受黄体支持。移植后第14天测血清β-HCG的滴度，阳性者继续用黄体酮支持。移植后4周行超声检查，如见孕囊，则确诊为临床妊娠。

1.6 主要评价指标 观察激动剂组和拮抗剂组的Gn用药时间及剂量、子宫内膜厚度、获卵数、成熟卵细胞数、受精率、有效胚胎数、优质胚胎数、冷冻胚胎数、种植率、临床妊娠率及活产率等指标。

2 结 果

2.1 一般情况 共纳入患者706例，其中激动剂组637例，拮抗剂组69例。两组患者的相关人口学特征和内分泌情况差异均无统计学意义(表1)。

2.2 临床特征和妊娠结局 GnRH激动剂组和拮抗剂组Gn使用时间、使用剂量差异均有统计学意义(P<0.05)。两组平均子宫内膜厚度、HCG日E2水平差异无统计学意义。两组平均获卵数、MⅡ卵数、优质胚胎数差异均有统计学意义(P<0.05)。两组受精率、移植胚胎数、种植率和临床妊娠率差异无统计学意义(表2)。

GnRH激动剂组和拮抗剂组的流产率分别为9.3%和10.0%，活产率分别为53.38%和46.67%，继续妊娠率分别为36.30%和30.00%，差异均无统计学意义。

指 标激动剂组(N=637)拮抗剂组(N=69)P值年龄(岁)32.01±3.3031.31±3.300.866体质指数/(kg/m2)21.11±1.9520.32±1.870.311既往周期数0.12±0.330.15±0.360.492基础FSH水平zB/(U·L-1)7.95±1.997.31±2.030.089基础E2水平ρB/(pg·mL-1)38.17±14.8534.90±13.340.235

表2 GnRH激动剂组和拮抗剂组的实验室数据及妊娠结局的比较

3 讨 论

相比于GnRH激动剂，GnRH拮抗剂的作用有以下特点：(1)没有激动剂的前期激发作用；(2)不消耗GnRH受体；(3)不需要提前用药以抑制垂体；(4)起效迅速，恢复快；(5)大幅度降低了OHSS的发生率。目前，对于正常反应患者的促排卵方案，各个中心尚无定论。一项较大样本的研究[2]表明，GnRH拮抗剂方案获得MⅡ卵细胞的数目比长方案少，但两种方案的可用胚胎数没有差异。使用深度测序方法检测发现，MⅡ卵同MⅠ卵相比，卵丘颗粒细胞中有359个基因表达不同，但GnRH激动剂长方案和GnRH拮抗剂方案获得的卵泡丘细胞中基因表达没有差别；并且无论在MⅠ卵，还是在MⅡ未受精卵或受精发育到囊胚阶段，两种促排卵方案对基因表达的影响没有差异[3]。有关合子评分方面的研究[4]表明，促排卵方案同合子评分密切相关，使用GnRH拮抗剂的患者获得优质合子的数目比长方案患者少；而第3天优质胚胎形成率只与合子评分有关，与使用方案无关；在使用GnRH拮抗剂方案的患者中，合子评分高与临床妊娠率、活产率均相关。另外，动物实验[5-6]发现，GnRH拮抗剂能够抑制始基卵泡的生长，影响胎儿-胎盘发育，降低胚胎质量。

以往比较GnRH激动剂长方案和拮抗剂的研究较多。2012年，北京大学第三医院的研究[2]结果表明，对于卵巢储备功能正常的不孕症患者进行首次辅助生育治疗，在接受控制性促排卵的过程中，GnRH拮抗剂固定方案和GnRH激动剂长方案相比较，两者有同样满意的临床结局，并且前者更方便、经济和安全。近期欧洲一项前瞻性随机对照研究[7]共纳入了1 050例患者，随访超过5年，结果表明，拮抗剂组的一次超促排卵刺激周期累积妊娠率(新鲜周期加上冷冻周期)与GnRH激动剂长方案相当(34.1%vs31.2%,P=0.32)；拮抗剂组的第一次分娩时间比GnRH激动剂组短(11.0个月vs11.5个月，P<0.01)；对于体质量大的患者，使用GnRH拮抗剂的累积妊娠率高(P=0.02)。然而，2014年一项在反应正常患者中的研究结果[8]表明，GnRH长方案组比拮抗剂方案组取卵前的周期取消率低，各移植周期的妊娠率高；对于选择性单胚胎移植的患者来说，GnRH长方案的种植率和活产率均较高，而拮抗剂方案减少了OHSS的发生率。最新的荟萃分析[9]表明，GnRH拮抗剂与激动剂长方案相比，活产率和临床妊娠率相同。本中心2013年一项随机对照研究[10]表明，GnRH拮抗剂与激动剂长方案相比，Gn用量少、刺激时间短，HCG日E2水平低，但两组获卵率、有效胚胎数和临床妊娠率均没有明显差异；在预防OHSS全胚冷冻率方面，激动剂组为12.5%，拮抗剂方案为3.1%。本研究进一步探讨了新鲜胚胎移植患者接受长方案和GnRH拮抗剂方案进行超促排卵的临床结局，结果显示在新鲜胚胎可以移植的情况下，拮抗剂方案的Gn用药时间短、剂量少、获卵数更多，同时成熟卵和优质胚胎的数量增加，而临床妊娠率相同。这个结果进一步印证了以往的研究结果，表明在可移植新鲜胚胎的情况下，GnRH拮抗剂半量固定方案和激动剂长方案可以达到同样的预期效果。

临床超促排卵中,GnRH拮抗剂开始常用全量方案，即在促排卵第6天或优势卵泡直径达13～14 mm时，开始每日注射0.25 mg 全量的Cetrorelix，直至HCG注射日。然而，这种方案的GnRH拮抗剂使用支数常超过5支，使患者负担加重，同时造成自身LH抑制、Gn剂量增加，卵泡生长速度受到影响。虽然有研究[11]认为，只有全量拮抗剂才可以达到完全抑制LH峰的作用，但也有研究[12]提示注射半量 GnRH拮抗剂也可以有效抑制LH峰的发生，获得满意的临床结局，同时可以减少Gn使用剂量及使用天数。本研究中使用半量(0.125 mg)的GnRH拮抗剂，结果显示同样可以达到抑制LH峰的作用，并且实现了同长方案相同的临床结局。

综上所述，GnRH拮抗剂半量固定方案治疗周期中不但无需提前抑制垂体，而且可以减少药物使用时间和剂量，降低OHSS的风险，达到与GnRH激动剂长方案相当的新鲜胚胎移植临床妊娠率。GnRH拮抗剂半量方案具有上述优势，提示其可以作为IVF-ET的常规方案之一用于临床，但能否全面替代长期以来使用的长方案还需要进一步的临床研究来验证。

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[本文编辑] 叶 婷， 张艺鸣

Efficacy comparison of GnRH antagonist protocol and GnRH long protocol for the patients undergoing fresh embryo transfer

CHEN Jun-ling1, LIU Su-ying2, LI Lu1, CHEN Guo-wu1, ZHANG Xuan3, SUN Xiao-xi1*

1. Shanghai Ji Ai Genetics and IVF Institute, Obstetrics and Gynecology Hospital, Fudan University, Shanghai 200011, China2. Department of Reproductive Medicine Centre, Zhongshan Hospital, Fudan University, Shanghai 200032, China3. Shanghai Institute of Planned Parenthood Research, Shanghai 200032, China

Objective： To compare the clinical effect between gonadotrophin-releasing hormone (GnRH) antagonist protocol and GnRH agonist long protocol in patients obtaining fresh embryo transfer. Methods： Clinical data of patients in the fresh embryo transfer cycle were analyzed retrospectively. Main clinical outcomes including superovulation and pregnant rates were compared. Results： A total of 706 cases were selected, 637 patients

GnRH agonist long protocol, and 69 patients received antagonist protocol. Compared with agonist group, the patients in antagonist group had significantly shorter duration of gonadotropin ([10.55±1.38] dvs[11.20±1.84] d), fewer doses ([1 699.50±611.25] Uvs[2 196.75±765.75] U,P<0.05), more oocytes (12.11±5.20vs9.69±3.86,P<0.05), and more MⅡoocytes (10.15±4.65vs8.26±3.50,P<0.05). However, there was no significant difference in thickness of endometrium, fertilization rate, implantation rate, and pregnant rate between the two groups. Conclusions： Compared with the long GnRH agonist protocol, the GnRH antagonist protocol can bring out a substantial increase in the number of good quality embryos among the patients receiving fresh embryo transfer, but shows no advantage in pregnant rate.

embryo transfer; pregnant rate; GnRH antagonist; GnRH agonist

2017-01-23 [接受日期] 2017-03-26

上海市卫生与计划生育委员会课题基金(20134146). Supported by Foundation of Shanghai Municipal Health and Family Planning Commission (20134146).

陈军玲, 博士, 副主任医师. E-mail: chen_junling@hotmail.com

*通信作者(Corresponding author). Tel: 021-63459977, E-mail: xiaoxi_sun@aliyun.com

10.12025/j.issn.1008-6358.2017.20170065

R 321.3

A