球囊辅助通过技术处理桡动脉痉挛的有效性和安全性

黄浙勇， 陈 婧， 石洪涛， 杨虹波， 宋亚楠， 戴宇翔， 李晨光， 王齐兵， 钱菊英， 葛均波

复旦大学附属中山医院心内科，上海 200032

·论 著·

球囊辅助通过技术处理桡动脉痉挛的有效性和安全性

黄浙勇， 陈 婧， 石洪涛， 杨虹波， 宋亚楠， 戴宇翔， 李晨光， 王齐兵， 钱菊英， 葛均波

复旦大学附属中山医院心内科，上海 200032

目的： 探讨经皮冠状动脉介入治疗时球囊辅助通过(balloon-assisted tracking，BAT)技术辅助指引导管通过桡动脉径路痉挛血管的安全性和有效性。方法： 回顾性分析2014年6月至2016 年9月复旦大学附属中山医院心内科经桡动脉径路行冠状动脉介入治疗患者资料，筛选出桡动脉和(或)肱动脉痉挛患者69例。其中，应用BAT技术处理痉挛24例(BAT组)，常规方法处理痉挛45例(常规组)。比较两种方法指引导管通过痉挛段血管的成功率及相关并发症的发生率。结果： BAT组24例指引导管均顺利通过痉挛或夹层段血管，成功率达100%；而常规组仅14例(31.1%)顺利通过(P=0.000)。BAT组指引导管在<5 min、5～15 min、>15 min通过者分别为20例(83.3%)、3例(12.5%)、1例(4.2%)；常规组指引导管在<5 min、5～15 min、>15 min通过者分别为2例(14.3%)、6例(42.9%)、6例(42.9%)。BAT组和常规组患者前臂血肿发生率分别为8.3%、20%，但差异无统计学意义。结论： 经桡动脉径路进行经皮冠状动脉介入术遇到血管痉挛时，采用BAT技术可高效、安全地引导指引导管通过痉挛或夹层段血管，优于常规处理技术。

经皮冠状动脉介入治疗；球囊辅助通过技术；桡动脉痉挛；指引导管

1992年Kiemeneij等[1]首次报道经桡动脉径路行经皮冠状动脉介入治疗 (percutaneous coronary intervention，PCI)。此后，桡动脉径路因其创伤小及患者出血少、住院时间短等优点逐渐替代经股动脉径路。但是，桡动脉和肱动脉直径较小，受刺激后易痉挛。尽管一般情况下5F造影导管通过桡动脉或肱动脉较容易，但6F或7F指引导管通过时经常遇到困难，甚至导致夹层或上肢血肿，成为制约经桡动脉径路PCI的主要瓶颈[2-3]。

Patel等[4-6]首先采用球囊辅助通过技术(balloon-assisted tracking，BAT)辅助指引导管通过桡动脉途径中扭曲、细小节段(包括严重痉挛节段)。BAT技术的要点是将球囊部分突出于指引导管，3～6 atm (1 atm=101.3 kPa)低压扩张，然后沿着0.014 inch PTCA导丝将球囊和导管整体前送并通过痉挛部位。由于球囊扩张后可拉直导管头端，加上球囊扩张后导管前段形成由小变大的自然弧度，这些变化有助于指引导管或造影导管通过细小扭曲的血管节段。因此,本研究通过比较桡动脉径路痉挛时常规技术和BAT技术的使用情况，探讨BAT技术辅助导管通过桡动脉径路痉挛血管的安全性和有效性。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2014年6月至2016 年9月在复旦大学附属中山医院经桡动脉径路进行PCI过程中发生桡动脉和(或)肱动脉痉挛的冠心病患者共69例。其中，应用BAT技术处理痉挛24例，设为BAT组；常规方法处理痉挛45例，设为常规组。

1.2 血管痉挛的判断 桡动脉痉挛目前缺乏公认的定义，本研究根据以下情况判断：(1)术者操纵导丝或导管困难，器械和血管之间有阻力或无法推送；(2)患者前臂疼痛或发胀；(3)动脉鞘管或导管造影显示桡动脉和(或)肱动脉管径局限性或弥漫性变细，严重者可伴有造影剂渗出。

1.3 BAT技术操作要点 (1)发现痉挛后，通过指引导管注入“硝酸甘油200 μg+利多卡因10 mg”混合液，稍回撤指引导管。(2)0.014 inch PTCA软导丝(如SION、Runthrough、BMW等)跨越血管痉挛段，并将导丝远端尽可能送至锁骨下段。(3)送入预扩张球囊，6F指引导管选用直径2.0 mm球囊、7F指引导管选用直径2.5 mm，球囊长度15～20 mm，球囊一半露出指引导管头端，一半保留在指引导管内，3～6 atm低压扩张球囊，完成“球囊-指引导管联合体”的组装(图1)。(4)固定导丝，轻柔前送指引导管(非球囊外杆)，将“球囊-指引导管联合体”缓慢通过痉挛血管段，并送至锁骨下或升主动脉内。换0.035 inch J型普通导丝完成指引导管的放置。(5)PCI完成后，在0.035 inch超滑导丝或J型普通导丝辅助下将指引导管回撤至原痉挛处远心端，再次造影。若无造影剂外渗，直接拔除指引导管和桡动脉鞘；若造影剂外渗，弹力绷带加压包扎。

图1 “球囊-指引导管联合体”的组装

A：6F EBU3.5指引导管； B：0.014 inch PTCA导丝送至远端；C：送入2.0 mm×20 mm预扩张球囊(箭头)；D：3～6 atm(1 atm=101.3 kPa)低压扩张球囊，完成“球囊-指引导管联合体”的组装

1.5 观察指标 比较两组患者的年龄、血压、血脂等心血管危险因素，冠心病类型，桡动脉径路相关资料，指引导管通过率、通过时间，指引导管通过后造影剂渗出(前臂血肿)情况。指引导管通过时间指发现血管痉挛(指引导管初始未通过)到指引导管通过的时间。前臂血肿指手术结束时患者手臂疼痛伴局部按压张力升高。

2 结 果

2.1 两组患者的临床基线资料比较 两组患者的常见心血管危险因素及冠心病类型等基线资料比较，差异无统计学意义(表1)。

表1 两组患者基线资料的比较

2.2 两组患者桡动脉径路基线资料比较 两组患者的左右侧桡动脉穿刺比例、既往同侧桡动脉穿刺比例、桡动脉高位开口比例差异均无统计学意义，具有可比性；两组冠脉痉挛的范围和程度差异亦无统计学意义(表2)。

69例患者中，仅常规组有1例扭曲分叉病变使用了7F EBU3.5指引导管，其余均采用6F 指引导管。采用6F指引导管的患者中， BAT组EBU导管9例，BL导管1例，JL导管2例，SAL导管7例，AL 导管1例，JR导管4例；常规组EBU导管17例，BL导管1例，JL导管4例，SAL导管13例，AL 导管1例，JR导管8例。

表2 两组患者桡动脉和肱动脉径路资料的比较 n(%)

2.3 两组指引导管通过桡动脉痉挛部位情况比较 BAT组24例(100%)患者PTCA导丝引导“低压扩张球囊-指引导管联合体”均顺利通过痉挛或夹层段血管；常规组14例(31.1%)患者成功。两组通过成功率差异有统计学意义(P=0.000)。 24例患者中，20例(83.3%)在5 min内指引导管通过，3例(12.5%)5～15 min通过，1例(4.2%)患者因血管痉挛严重反复更换PTCA导丝而耗时较长，约20 min；常规组由于反复注射扩血管药物及操作过程中需等待，耗时较长，<5 min、5～15 min、>15 min通过者分别有2例(14.3%)、6例(42.9%)、6例(42.9%)。两组指引导管通过时间差异有统计学意义(P=0.000)。BAT组指引导管通过痉挛桡动脉典型病例见图2。

图2 BAT技术介导指引导管通过桡动脉痉挛部位典型病例

患者女性，64岁，5F TIG造影导管冠状动脉造影示前降支严重分叉病变. A:Medina分型1.1.1；B：拟行前降支PCI, 但送入6F EBU3.5指引导管受阻，造影示桡动脉严重痉挛合并夹层破裂，造影剂外渗；C：换入0.014 inch Runthrough NS导丝，沿导丝送入Sprinter 2.0 mm×20 mm预扩张球囊，部分突出于指引导管;D：3 atm(1 atm=101.3 kPa)半扩张球囊固定导丝，轻柔前送指引导管，将“球囊-指引导管联合体”缓慢通过桡动脉严重痉挛破裂节段；E：采用拘谨半扩张球囊技术保护对角支，于前降支植入支架；F：随后进行支架内球囊后扩张;G：顺利完成前降支介入治疗；H：复查桡动脉径路造影示桡动脉高位起源，肱动脉位于其外侧，桡动脉血管扭曲，血管破口已愈合；I:撤出导丝和导管，注射鸡尾酒式镇痛混合剂2次后经桡动脉鞘造影，显示前臂桡动脉细小

2.4 两组指引导管通过过程中造影剂外渗情况的比较 BAT组6例(25.0%)指引导管送入前血管造影剂外渗的患者PCI结束复查桡动脉造影时，均未发现明显的造影剂外渗；其中2例患者前臂血肿。常规组9例(20.0%)指引导管送入前血管造影剂外渗的患者中，有2例因程度轻，继续尝试后成功通过指引导管；其余7例外渗严重或扩血管解痉效果不佳，指引导管通过失败，改穿其他径路，并及时用弹力绷带加压包扎穿孔部位。常规组另有2例指引导管送入前无夹层和造影剂外渗的患者在反复尝试通过指引导管过程中，新发血管夹层并发外渗。因此，常规组45例患者中有9例(20%)出现前臂血肿，进行加压包扎。两组患者前臂血肿发生率差异无统计学意义。

3 讨 论

桡动脉径路已成为国内外冠心病介入治疗的首选血管通路，而桡动脉介入的最大局限性在于血管路径的痉挛导致导管送入困难。本研究发现，采用BAT技术可更加高效、安全地引导指引导管通过痉挛或夹层段血管，不仅成功率远高于常规组，缩短了指引导管的通过时间，而且可减少前臂血肿的风险。

桡动脉痉挛目前缺乏公认的定义，临床中一般以“导管送入产生阻力+造影证实”为诊断标准。由于目前冠状动脉造影选用的5F导管外径较细，桡动脉和(或) 肱动脉痉挛一般不会影响其通过。桡动脉痉挛常发生于造影结束;但PCI术中6F或7F指引导管难以通过时才发现。因此，本研究将“指引导管难以通过的患者”作为研究对象。

桡动脉痉挛的原因很多，包括本身口径较细、α1肾上腺素能受体丰富、交感神经兴奋、儿茶酚胺释放增加、内皮素水平增加、疼痛或紧张等，以及体质量、身高、吸烟、高血压、外周血管疾病等[7]。其中机械刺激可能是桡动脉径路痉挛的主要原因。原因如下：(1)尽管肱动脉直径较粗，受体分布也优于桡动脉，但本研究及其他研究[8]均发现肱动脉下段的痉挛并不少见，甚至多于桡动脉，这是由于受到肘关节弯曲、肱动脉和桡动脉连接处成夹角等影响，前送指引导管时容易对肱动脉产生“刀锋剪切力”作用，因此肱动脉也是痉挛的高发区。(2)尽管以往认为患者紧张或疼痛等不良情绪刺激可促进痉挛发生，但最新研究[9]表明，术前咪达唑仑预防性镇静并未减少桡动脉痉挛的发生。(3)以往由于动脉鞘管、导丝和导管等器械较粗糙，加上操作者常缺乏经验，桡动脉痉挛发生率可达15%。近年来，随着导管头端的柔软性加强及术者操作技术、经验日趋成熟，严重桡动脉痉挛发生率已降低为1%[10]。

BAT技术符合“减少机械刺激”这一理念。导管在沿着导丝前进时，头端突兀，容易对血管的转折处、痉挛变细处产生机械剪切力(刀锋剪切效应，razor-blade effect)[12]，诱发严重痉挛。BAT技术的要点是将球囊部分突出于指引导管，3～6 atm低压扩张，出导管段球囊形成由大到小的自然弧度，表面光滑且有一定弹性，最大限度地减小了“刀锋剪切效应”。另外，由于球囊扩张后将拉直导管头端，也有助于指引导管通过细小扭曲的血管节段。因此，BAT技术的操作要点如下：(1)选择软头PTCA导丝，轻柔操作确保真腔通过是BAT技术成功的前提。超滑涂层、硬头导丝或粗暴操作会增加进入夹层的风险，而夹层作为一种机械刺激又可加重痉挛。本研究采用SION、Runthrough、BMW等软头导丝均顺利通过痉挛血管段。(2)“球囊-指引导管联合体”呈子弹头样外形，且球囊为预扩张球囊而非后扩张球囊，后者过于僵直易刺激血管；其次，球囊直径需与指引导管直径匹配，6F指引导管选用2.0 mm直径球囊(本研究69例患者中68例均采用6 F指引导管)，7F指引导管选用2.5 mm直径球囊；球囊长度足够(一般15～20 mm)，形成由大到小的自然弧度，减小“刀锋剪切效应”；球囊3～6 atm低压扩张，最大不超过10 atm，在保证球囊与指引导管稳固连接的基础上，最大限度减少其张力，减少对血管壁的刺激。(3)在X线透视下，固定导丝，轻柔前送指引导管(而非球囊外杆)，将“球囊-指引导管联合体”缓慢通过痉挛血管段，并送至锁骨下或升主动脉内。如有血管扭曲可适当转动导管，避免粗暴前送。本研究大部分病例可在短时间内将指引导管无阻力通过痉挛和(或)夹层段。另外，本研究显示，BAT技术可减少前臂血肿的发生，可能与指引导管对夹层持续施以外向力从而封闭夹层有关。

综上所述，经桡动脉径路PCI遇到血管痉挛时，采用BAT技术可高效、安全地引导指引导管通过痉挛或夹层段血管。BAT技术不仅缩短指引导管的通过时间，而且可减少前臂血肿的风险，有助于后续PCI操作的顺利进行。

[1] KIEMENEIJ F, LAARMAN G J. Percutaneous transradial artery approach for coronary stent implantation[J]. Cathet Cardiovasc Diagn, 1993,30(2):173-178.

[2] BAZEMORE E, MANN J T 3rd. Problems and complications of the transradial approach for coronary interventions: a review[J]. J Invasive Cardiol, 2005,17(3):156-159.

[3] CHUGH S K, CHUGH Y, CHUGH S. How to tackle complications in radial procedures: tip and tricks[J]. Indian Heart J, 2015,67(3):275-281.

[4] PATEL T, SHAH S, PANCHOLY S, et al. Working through complexities of radial and brachial vasculature during transradial approach[J]. Catheter Cardiovasc Interv, 2014, 83(7): 1074-1088.

[5] PATEL T, SHAH S, PANCHOLY S, et al. Balloon-assisted tracking: a must-know technique to overcome difficult anatomy during transradial approach[J]. Catheter Cardiovasc Interv, 2014, 83(2): 211-220.

[6] PATEL T, SHAH S, PANCHOLY S. Balloon-assisted tracking of a guide catheter through difficult radial anatomy: a technical report[J]. Catheter Cardiovasc Interv, 2013,81(5):E215-E218.

[7] 倪祝华, 王乐丰, 杨新春, 等. 经桡动脉路径介入治疗时应用经皮冠状动脉介入治疗导丝和球囊辅助指引导管成功跨越痉挛段33例分析[J]. 中国介入心脏病学杂志, 2016, 24(6): 320-325.

[8] GIANNOPOULOS G, RAISAKIS K, SYNETOS A, et al. A predictive score of radial artery spasm in patients undergoing transradial percutaneous coronary intervention[J]. Int J Cardiol, 2015, 188: 76-80.

[9] ASTARCIOGLU M A, SEN T, KILIT C, et al. Procedural sedation during transradial coronary angiography to prevent spasm[J]. Herz, 2016, 41(5): 435-438.

[10] VALSECCHI O, VASSILEVA A, MUSUMECI G, et al. Failure of transradial approach during coronary interventions: anatomic considerations[J]. Catheter Cardiovasc Interv, 2006, 67(6): 870-878.

[11] CURTIS E, FERNANDEZ R, LEE A. Effectiveness of vasodilatory medications on radial artery spasm in patients undergoing transradial coronary artery procedures: a systematic review protocol[J]. JBI Database System Rev Implement Rep, 2016, 14(8): 26-33.

[12] GARG N, SAHOO D, GOEL P K. Pigtail assisted tracking of guide catheter for navigating the difficult radial: overcoming the "razor effect"[J]. Indian Heart J, 2016, 68(3): 355-360.

[本文编辑] 姬静芳

The effectiveness and safety of balloon-assisted tracking technique guiding catheter through the spastic radial artery

HUANG Zhe-yong, CHEN Jing, SHI Hong-tao, YANG Hong-bo, SONG Ya-nan, DAI Yu-xiang, LI Chen-guang, WANG Qi-bing, QIAN Ju-ying, GE Jun-bo

Department of Cardiology, Zhongshan Hospital, Fudan University, Shanghai 200032, China

Objective： To evaluate the safety and efficacy of balloon-assisted tracking (BAT) technique in guiding the catheter through the spastic radial artery via percutaneous coronary intervention. Methods： The data of patients who

coronary intervention through the transradial approach in Department of Cardiology of Zhongshan Hospital Affiliated to Fudan University from June 2014 to September 2016 were retrospectively analyzed. 69 cases of radial artery and / or brachial artery spasm were selected, of which 24 cases were treated with BAT technique (group BAT), and 45 cases were treated by the conventional method (conventional group). The success rate of the catheter through the spastic segment and the incidence of related complications were compared between the two methods. Results： In the BAT group, the guide catheter was successfully negotiated across the spastic segment or dissecting vessels in all 24 cases (100%), while in only 14 cases (31.1%) in the conventional group (P=0.000). Guide catheter traversing the spastic segment within 5min, between 5min and 15min, and more than 15min was seen in 20 (83.3%), 3 (12.5%) and 1 (4.2%) patients in the BAT group, while in 2 (14.3%), 6(42.9%) and 6 (42.9%) patients in the conventional group, respectively (P=0.000). Incidence of forearm hematoma was 8.3% and 20% in the BAT group and the conventional group, and the difference was not statistically significant. Conclusions： The BAT technique is a safe and effective way to guide the catheter through the spasm of radial and/or brachial artery via percutaneous coronary intervention. BAT is superior to the conventional technique.

percutaneous coronary intervention; balloon-assisted tracking; radial artery spasm, guide catheter

2016-12-09 [接受日期] 2017-02-16

国家自然科学基金(81370003, 81570223)，国家重点研发计划(2016YFC1301200). Supported by National Natural Science Foundation of China (81370003, 81570223) and National Key Research and Development Project of China (2016YFC1301200).

黄浙勇, 博士，副主任医师. E-mail: zheyonghuang@126.com

10.12025/j.issn.1008-6358.2017.20160941

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