胎儿先天畸形孕产妇高危因素分析

李喜莲， 张 斌

复旦大学附属妇产科医院产科，上海 200011

·论 著·

胎儿先天畸形孕产妇高危因素分析

李喜莲， 张 斌*

复旦大学附属妇产科医院产科，上海 200011

目的： 探讨胎儿先天畸形发生的一般情况，并探讨其危险因素。方法： 分析2014—2015年在复旦大学附属妇产科医院黄浦院区建卡就诊且发现胎儿先天畸形的558例孕产妇临床资料，并随机抽取该院同期560例正常孕产妇作为对照。采用单因素、多因素非条件logistic回归法分析胎儿先天畸形相关的危险因素。结果： 558例胎儿先天畸形中，单系统畸形397例，多系统畸形161例；其中，多系统畸形以骨骼系统、心血管系统、神经系统和泌尿系统畸形的构成比最高。胎儿先天畸形主要危险因素是文化程度低(OR=2.355)、孕妇年龄≥35岁(OR=13.945)、多产次(OR=5.264)、异常生育史(OR=23.491)、情绪紧张抑郁(OR=6.929)、被动吸烟(OR=3.162)、饲养宠物(OR=3.840)、噪音环境(OR=2.485)、孕期接触化学制剂(OR=3.053)、孕期发热(OR=4.414)、孕期病毒感染(OR=6.603)、孕期服用药物(OR=4.228)及孕期贫血(OR=26.402)，而孕期补充叶酸(OR=0.056)、钙和铁等微量元素(OR=0.115)是其保护性因素。结论： 应通过减少与控制孕期主要危险因素，提高临床产前优生咨询、筛查诊断和综合评估的水平等一系列措施来降低胎儿先天畸形的发生率。

先天畸形；危险因素；产前诊断

先天畸形是指以形态结构异常为主要特征的出生缺陷，占所有出生缺陷的60%～70%[1]。2012年中国出生缺陷防治报告中指出，中国出生缺陷发生率约为5.6%。出生缺陷的发生不但制约着国民素质的提高，而且给家庭和社会造成了巨额的经济负担，严重影响社会和谐和家庭幸福。因此，做好孕前优生咨询，减少或避免接触相关危险因素，可以降低胎儿畸形发生率；同时做好产前筛查，提高胎儿畸形诊断率，防止畸形儿的出生，对于提高中国出生人口质量，具有十分重要的意义。本研究回顾总结分析了2014—2015年在复旦大学附属妇产科医院产前诊断中心诊断为胎儿畸形的558例孕产妇临床资料，以期了解目前胎儿畸形的分类，分析影响胎儿畸形的相关危险因素，探讨降低胎儿缺陷出生率的工作重点。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2014年1月至2015年12月，收集558例在复旦大学附属妇产科医院黄浦院区行产前检查时发现胎儿畸形并进入产前多学科会诊中心诊治的孕产妇病历资料，以及后续门诊、住院或电话随访的妊娠结局资料。随机抽取同期在该院行产前检查与分娩的560例正常孕产妇资料作为对照组。收集两组孕妇的文化程度、年龄、产次、异常生育史、先天畸形家族病史、宠物接触史、吸烟、有毒有害化学物质及物理环境接触史、早孕期感染、发热、孕期用药史(抗菌素、激素、镇静药、解热镇痛药或中成药)、营养状况和精神状况等。

1.2 分类方法 对胎儿畸形组，按照器官系统以及其他特殊类型进行分类。单一器官系统出现结构畸形时归入单系统畸形，存在2个或者2个以上器官系统畸形的病例归入多系统畸形，双胎妊娠的各种畸形汇总进入双胎畸形。胎儿肿瘤指胎儿胸腹腔或体表发现肿瘤，不包括合并其他系统畸形；胎儿水肿指胎儿胸腹腔积液与皮肤严重水肿。根据电话随访或本院临床分娩登记资料，对各类畸形的妊娠结局进行描述性分析。

1.3 统计学处理 采用SPSS 19.0软件进行先天畸形单因素分析，然后筛选出差异具有统计学意义的变量，引入多因素非条件logistic回归分析。检验水准(α)为0.05。

2 结 果

2.1 一般情况 558例孕妇年龄为19～44岁，平均(28.64±4.70)岁；诊断孕周为12.5～39周，平均(26.000±4.558)周。341例引产的病例中，45例孕周>28周，占引产总例数的13.20%。

2.2 先天畸形的分类统计 本组558例胎儿畸形中，多系统畸形161例，单系统畸形397例。各类畸形按发生率高低排位，列前5位的是多系统畸形、骨骼系统畸形、心血管系统畸形、神经系统畸形和泌尿系统畸形。胎儿结构畸形的分布、构成比和妊娠结局的具体情况见表1。

表1 胎儿结构畸形的分布与引产情况 n

558例胎儿畸形中，按照器官系统分布，共有822处部位畸形。其中，产前超声诊断768处，检出率为93.43%；通过磁共振、产后超声和引产胎儿病理解剖诊断出54处畸形部位。822处部位畸形中，按照器官系统分类，排名前5位的分别为骨骼系统畸形、神经系统畸形、心血管系统畸形、消化系统畸形和泌尿系统畸形(表2)。结果显示，神经系统和心血管系统多伴有其他系统畸形，而骨骼系统和泌尿系统的单系统畸形比例较高。

2.3 先天畸形的单因素分析 经单因素logistic回归分析，筛选出与先天畸形有关的19个影响因素。其中，孕妇文化程度、年龄、产次、先天畸形家族史、异常生育史、孕妇情绪紧张抑郁、吸烟、饲养宠物、噪音、辐射、接触化学制剂、孕期发热、病毒感染、孕期服用药物(包括抗菌素、解热镇痛药或镇静剂)以及孕期贫血是先天畸形的危险因素，而孕前期与早孕期补充叶酸和钙铁微量元素则是保护性因素(表3)。

表2 胎儿先天畸形部位按照器官系统分类前5位的分布情况

表3 胎儿先天畸形影响因素的单因素logistic回归分析

2.4 多因素分析 将单因素logistic回归分析筛选出具有统计学意义的19个影响因素，按照α入=0.05和α出=0.10为标准，行多因素logistic逐步回归分析，结果筛选出15个具有统计学意义的影响因素。其中，孕妇文化程度低(OR=2.355)、孕妇年龄≥35岁(OR=13.945)、多产次(OR=5.264)、异常生育史(OR=23.491)、情绪紧张抑郁(OR=6.929)、主动或被动吸烟(OR=3.162)、饲养宠物(OR=3.840)、噪音环境(OR=2.485)、孕期接触化学制剂(OR=3.053)、孕期发热(OR=4.414)、孕期病毒感染(OR=6.603)、孕期服用镇静剂(OR=4.228)及孕期贫血(OR=26.402)为危险因素，而孕期补充叶酸(OR=0.056)、钙和铁等微量元素(OR=0.115)是保护因素(表4)。

表4 先天畸形影响因素的多因素logistic回归分析

3 讨 论

新生儿出生缺陷的筛查和管理是困扰孕产妇与临床医生的棘手问题。2005年复旦大学附属妇产科医院李笑天等[2]报道了“出生缺陷产前诊断的临床模式研究”，通过产前多学科会诊，在胎儿医学的框架下，优化就诊流程，为孕产妇提供处理意见，提高胎儿结构畸形的诊治率并改善预后。

先天畸形种类众多，有些畸形对胎儿构成严重的生命威胁[3]，所以产前筛查尤为重要。本组558例畸形胎儿共有822处畸形部位，按照器官系统分类，排名前5位的是多系统畸形、骨骼系统畸形、心血管系统畸形、神经系统畸形和泌尿系统畸形。神经系统畸形和心血管系统畸形多伴发其他系统畸形。

对上述先天畸形因素进行多因素logistic回归分析表明，孕妇文化程度低、年龄、产次、异常生育史和情绪紧张等母亲因素与胎儿畸形发生关系密切。有研究[4]表明，父母年龄越大，子代发生出生缺陷的风险越大。一般认为，35岁以上的高龄孕妇和19岁以下的低龄孕妇所产胎儿质量较低，胎儿畸形风险增高，故应在妇幼保健中提倡适龄生育，提高优生优育水平。Weinstock等[5]研究认为，孕妇的神经内分泌系统易受心理、社会压力因素的影响，会引起胎儿大脑边缘系统的受体功能发生变化，从而间接影响胎儿发育及其出生结局。

环境因素如噪音、辐射、接触有害的化学制剂与胎儿畸形密切相关，胎儿在母体内生长发育过程中暴露于环境致畸物可导致功能紊乱和畸形。有研究[6]证明，吸烟和被动吸烟的危害大，长期处于烟雾中的妊娠妇女胎儿出生缺陷发生率明显增加。

孕期病毒感染以及饲养宠物等所致弓形虫感染是较常见的致畸生物因素，与本研究结果相似。巨细胞病毒、风疹病毒、单纯疱疹病毒和水痘-带状疱疹病毒可通过胎盘垂直传播，造成宫内感染而导致先天畸形。Andrade等[7]研究发现，孕12周内感染风疹病毒，21.21%的新生儿有心脏畸形、耳聋及先天性风疹综合征。Bader等[8]研究表明，妊娠期初次感染弓形虫者，约45%可感染胎儿，造成流产、死胎、畸形或婴儿先天性弓形虫病。

孕期发热、合并糖尿病和高血压病等慢性疾病也是先天畸形的主要危险因素。Feldkamp等[9]通过病例对照研究发现，孕期前3个月罹患感冒或发热性疾病会增加选择性畸形发生的概率。孕产妇患糖尿病、高血压病、结缔组织疾病和先天性心脏病等，也会增加子代患先天性心脏病的风险[10-11]。

补充叶酸、钙和铁微量元素是先天畸形的保护性因素。《中国出生缺陷防治报告(2012)》中指出，由于健康教育宣传、孕前及早孕期普及补充叶酸，全国神经管缺陷发生率由1987年的27.4/10 000降至2011年的4.50/10 000。Wilson等[12]研究表明，在妊娠前3个月补充叶酸0.8 mg/d可显著降低神经管缺陷的发病风险，补充4 mg/d叶酸可降低有过神经管缺陷患儿生育史妊娠妇女的再发率。

综上所述，产前检查中借助多学科优势，优化就诊流程，提高服务质量，做到早发现、及时科学处理。在孕前健康教育中，提倡三级预防策略，对各种先天畸形的影响因素，开展针对性的预防，以减少出生缺陷的发生，提高出生人口素质。

[1] 毛 萌, 朱 军. 出生缺陷监测研究现状[J]. 实用儿科临床杂志, 2009, 24(11):801-803.

[2] 李笑天, 乐小妮, 何晓明, 等. 出生缺陷产前诊断的临床模式研究[J]. 中华小儿外科杂志, 2005, 26(9):449-452.

[3] LEE H. Fetal surgery is a multidisciplinary field that relies on the participation and expertise of a variety of clinicians and support staff. Preface[J]. Clin Perinatol, 2009, 36(2):15-16.

[4] WIENER-MEGNAZI Z, AUSLENDER R, DIRNFELD M. Advanced paternal age and reproductive outcome[J]. Asian J Androl, 2012, 14(1):69-76.

[5] WEINSTOCK M. The potential influence of maternal stress hormones on development and mental health of the offspring[J]. Brain Behav Immun, 2005, 19(4):296-308.

[6] NEWMAN R B, MOMIROVA V, DOMBROWSKI M P, et al. The effect of active and passive household cigarette smoke exposure on pregnant women with asthma[J]. Chest, 2010, 137(3):601-608.

[7] ANDRADE J Q, BUNDUKI V, CURTI S P, et al. Rubella in pregnancy: intrauterine transmission and perinatal outcome during a brazilian epidemic[J]. J Clin Virol, 2006, 35(3):285-291.

[8] BADER T J, MACONES G A, ASCH D A. Prenatal screening for toxoplasmosis[J]. Obstet Gynecol, 1997, 90(3):457-464.

[9] FELDKAMP M L, MEYER R E, KRIKOV S, et al. Acetaminophen use in pregnancy and risk of birth defects: findings from the national birth defects prevention study[J]. Obstet Gynecol, 2010, 115(1):109-115

[10] LIU S, JOSEPH K S, LISONKOVA S, et al. Association between maternal chronic conditions and congenital heart defects: a population-based cohort study[J]. Circulation, 2013, 128(6):583-589.

[11] FUNG A, MANLHIOT C, NAIK S, et al. Impact of prenatal risk factors on congenital heart disease in the current era[J]. J Am Heart Assoc, 2013, 2(3):e000064.

[12] WILSON R D, JOHNSON J A, WYATT P, et al. Pre-conceptional vitamin/folic acid supplementation 2007: the use of folic acid in combination with a multivitamin supplement for the prevention of neural tube defects and other congenital anomalies[J]. J Obstet Gynaecol Can, 2007, 29(12):1003-1026.

[本文编辑] 叶 婷， 张艺鸣

Analysis of the medical records and related factors in 558 pregnant and maternal women with congenital malformation fetuses

LI Xi-lian, ZHANG Bin*

Department of Obstetrics, Obstetrics and Gynecology Hospital, Fudan University, Shanghai 200011, China

Objective： To explore the general situation of fetal congenital malformations, and to investigate their risk factors. Methods： The clinical data of 558 pregnant and maternal women with congenital malformation fetuses in Huangpu Branch of Obstetrics and Gynecology Hospital Affiliated to Fudan University in 2014-2015 were descriptively analyzed, while 560 pregnant women who had delivered normal newborns were randomly selected into the control group. The univariate and multivariate unconditional logistic regression models were used to analyze the risk factors of fetal congenital malformations. Results： Of the 558 cases of congenital malformations, 397 cases were single system abnormality, and 161 cases were multi-system abnormality. The incidence of multiple malformation, skeletal system malformation, cardiovascular system malformation, nervous system malformation and urinary tract system malformation were among the highest. The main risk factors of congenital malformations were educational level (OR=2.355), maternal age ≥35 years (OR=13.945), pluriparity (OR=5.264), abnormal reproductive history (OR=23.491), mother’s emotion being nervous and melancholy (OR=6.929), passive smoking (OR=3.162), raising pets (OR=3.840), exposure to noise (OR=2.485), harmful chemical exposure (OR=5.700), pregnancy fever (OR=4.414), early viral infection (OR=6.603), taking drugs (OR=4.228), and anemia in gestational period (OR=26.402). The protective factors were folic acid (OR=0.056), calcium and iron (OR=0.115) supplements. Conclusions： The prevention of congenital malformations would be realized by reducing and controlling the dangerous factors in pregnancy, while improving eugenic counseling, screening, diagnosis and comprehensive evaluation.

congenital malformations; risk factors; prenatal diagnosis

2016-11-06 [接受日期] 2017-03-24

李喜莲，硕士，主治医师. E-mail: xilianli@aliyun.com

10.12025/j.issn.1008-6358.2017.20161031

R 714.43+

A

*通信作者(Corresponding author). Tel: 021-33189900-8301, E-mail: shentuzhangbin@163.com