加速康复外科理念下术前口服液体对胃癌患者全麻诱导的影响

林健达， 田 珂， 李 妍， 罗 聪， 樊俊赟， 秦再生

南方医科大学南方医院麻醉科，广州 510515

·短篇论著·

加速康复外科理念下术前口服液体对胃癌患者全麻诱导的影响

林健达， 田 珂， 李 妍， 罗 聪， 樊俊赟， 秦再生*

南方医科大学南方医院麻醉科，广州 510515

目的： 观察加速康复外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)理念下术前12 h口服1 000 mL、术前2 h口服500 mL液体碳水化合物对胃癌手术患者全麻诱导期胃内容物反流误吸及其血流动力学的影响。方法： 选择60例ASAⅠ～Ⅱ级、35～70岁拟行择期腹腔镜胃癌根治术患者，随机分为两组：常规禁饮组(G组)、术前口服液体碳水化合物组(E组)，每组30例。E组术前12 h口服1 000 mL、术前2 h口服500 mL液体碳水化合物。两组患者均采用丙泊酚联合瑞芬太尼静脉靶控、顺苯磺酸阿曲库铵静注全麻诱导。监测其麻醉诱导前(T0)、喉镜置入前(T1)及插管后1 min(T2)、3 min(T3)、5 min(T4)、10 min(T5)、20 min(T6)的心率(HR)、脑电双频指数(BIS)、平均动脉压(MAP)、心排血量(CO)、心排血指数(CI)及每搏量变异度(SVV)；同时观察患者全麻诱导期胃内容物反流误吸情况及胃液残留量。结果： 两组T1时的HR、BIS、MAP、CO、CI均明显低于T0时(P<0.05)。E组T2～T6时的SVV低于G组(P<0.05)，E组T1～T6时的MAP、CO、CI均高于G组(P<0.05)。两组麻醉诱导过程均未发生反流误吸，E组回抽胃液残留量与G组差异无统计学意义。结论： ERAS理念下术前12 h口服1 000 mL、术前2 h口服500 mL液体碳水化合物能更好地维持择期胃癌手术患者全麻诱导期血流动力学的稳定，且不增加胃液残留量及反流误吸风险。

加速康复外科；术前口服液体；胃癌；血流动力学；每搏量变异度

对于胃癌手术患者，传统的术前准备要求禁食禁水至少8 h，目的是减少全麻诱导期胃内容物反流误吸的风险，但显然该措施可导致患者麻醉前有效循环血量相对不足，从而加剧全麻诱导期血流动力学的波动。术前口服液体作为加速康复外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)的措施之一，已被国内外研究证实其安全性。2017年ASA禁食指南推荐，择期手术患者可在麻醉开始前2 h饮用清饮料[1]。但术前口服液体量没有统一标准，在已往研究[2]的基础上增加液体容量是否会增加全麻诱导反流误吸的风险仍未知。目前国内对于术前口服液体对全麻诱导期血容量影响的评估较少。因此，本研究探讨胃癌患者术前12 h口服1 000 mL液体、术前2 h口服500 mL液体对全麻诱导期胃内容物反流误吸风险及血流动力学变化的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择南方医科大学南方医院普通外科收治的择期在全身麻醉下行腹腔镜胃癌根治术的患者60例，男性35例、女性25例，年龄35～70岁，ASAⅠ～Ⅱ级。排除合并糖尿病、未控制高血压、消化道梗阻、食管裂孔疝、胃食管反流、困难气道及焦虑症状的患者。随机分为2组，每组各30例。术前口服液体碳水化合物组(E组)：ERAS理念下术前12 h口服1 000 mL、术前2 h口服500 mL液体碳水化合物；G组：术前禁食、禁水8 h。本研究经医院医学伦理委员会审核批准，患者知情同意并签署知情同意书。

1.2 麻醉方法 入室后行上肢静脉穿刺置管，复方林格注射液(林格液)2 mL·kg-1·h-1维持静脉通道。监测心电图(ECG)、心率(HR)、无创血压(NBP)、脉氧饱和度(SpO2)、脑电双频指数(BIS)。局部麻醉后行桡动脉穿刺置管，监测动脉血压(ABP)，连接心排监测仪Vigileo(EV1000，爱德华公司，美国)监测心排血量(CO)、心排血指数(CI)、每搏量变异度(SVV)等，并抽取动脉血行血气分析。全身麻醉前准备好吸引器及吸痰管，采用丙泊酚联合瑞芬太尼进行静脉靶控诱导。丙泊酚起始血浆靶浓度为3 μg/mL，全麻过程中监测BIS以调整丙泊酚浓度。患者意识消失后启动瑞芬太尼，效应室浓度4～6 ng/mL，同时静脉注射顺苯磺酸阿曲库铵0.2 mg/kg。呼吸减弱时呼吸机辅助呼吸，肌松起效后在可视喉镜引导下行气管插管，用呼吸机控制呼吸，潮气量(VT)为8 mL/kg，频率为12次/min。根据患者的身高将鼻胃管放置在距鼻腔45～55 cm处，用通过移动鼻胃管调整深度和通过挤压上腹部增加压力等方法，使胃最大限度排空。

1.3 监测指标 监测患者麻醉诱导前(T0)、可视喉镜置入前(T1)及气管插管后1 min(T2)、3 min(T3)、5 min(T4)、10 min(T5)、20 min(T6)的HR、BIS值、MAP、CO、CI、SVV。记录麻醉诱导期间反流误吸的患者例数及胃液残留量。

2 结 果

2.1 一般情况 两组患者年龄、身高、体质量、ASA分级之间差异均无统计学意义(表1)。

表1 各组患者基线资料的比较 N=30

2.2 反流误吸及胃液残留量 两组患者在麻醉诱导期均未出现呕吐误吸，两组胃液残留量差异无统计学意义(表2)。

表2 两组患者反流误吸例数及胃液残留量的比较 N=30

2.3 主要监测指标 两组T1～T6时HR、BIS、MAP、CO、CI均明显低于T0时(P<0.05)。两组间BIS差异无统计学意义。E组T2～T6时间点的SVV低于G组(P<0.05)，E组在T1～T6时间点MAP、CO、CI均高于G组(P<0.05，图1)。

图1 两组患者各时点HR、BIS、MAP、CO、CI、SVV的比较

3 讨 论

ERAS是经循证医学证据证实的围术期康复优化组合措施。ERAS通过减轻或阻断患者对手术的应激反应，降低手术风险及并发症发生率，从而加速患者的术后康复进程。胃癌手术前常规要求禁食、禁水8 h，主要目的是为了排空胃，以减少全麻诱导期反流误吸的风险，但长时间的禁食禁水会增加患者围术期应激反应，使患者处于脱水状态，并且由于麻醉药物有扩张血管作用，患者全麻诱导时常伴有血压明显波动。而围术期低血压与卒中、肾损伤、心肌缺血的发生率增加相关[3-5]。临床上常规在诱导前开放静脉快速补充一定量的液体；但短时间液体补充过多可导致胃肠道水肿、增加肺间质的体液量，导致消化道、呼吸及循环并发症[6]，不利于患者术后康复。已有循证医学证据[7-9]表明，术前2 h饮水与手术前夜开始禁水的患者相比，胃液残留量未明显增加，胃液pH值未受到明显影响，但术后康复更快。Wong等[10]研究表明，术前2 h口服300 mL液体并不增加反流误吸风险，胃的排空在患者饮水300 mL时比其饮水50 mL时更快。Nygren等[2]研究表明，术前12 h口服800 mL、术前2～3 h口服400 mL液体碳水化合物，可以明显减少术前焦虑、饥饿和口渴感，并且能改善术后胰岛素抵抗及减轻代谢紊乱，从而减少围术期并发症及高血糖的发生。

容量监测是围术期麻醉管理的重要组成部分，可有效指导围术期液体治疗[11]。SVV作为功能性动态容量依赖性指标，其判断血容量有93%～96%的特异度和79%～94%的敏感度[12]，可较为准确地反映用呼吸机机械通气患者的循环前后负荷。因此，可以根据SVV变化指导液体治疗[13-14]。一般认为，SVV超过13%表示容量不足，患者需进行液体治疗，应将SVV控制在13%[15]。朱运河等[16]研究表明，术前2 h口服液体400 mL可以更好地维持胃肠道手术患者全麻诱导期血流动力学的稳定。但该研究中对于血流动力学的监测，采用的是无创胸阻抗法，而无创胸阻抗法用于监测各项血流动力学指标不够准确。因此本研究采用Vigileo心排监测仪评估全麻诱导期血容量以及血流动力学变化。

本研究结果显示，两组T1～T6时的HR、MAP、CO、CI均明显低于T0时，反映了全麻药物的心肌抑制以及外周血管扩张作用。E组T2～T6时的SVV低于G组(P<0.05)，在T1～T6时MAP、CO、CI高于G组(P<0.05)，说明E组患者有效循环容量高于G组，麻醉诱导期血流动力学更稳定。目前，临床上常用SVV评估容量，E组患者除了T1时SVV超过10%，其他时间点均在10%以下，说明术前口服液体可增加全麻诱导期胃癌患者的有效循环血量，诱导前没有必要再输注更多液体。诱导前快速输注液体不但不能减轻血压下降的程度，反而增加组织水肿，加重心脏负担。此外，本研究中两组患者麻醉诱导期均未出现反流误吸，抽吸出的胃液残留量差异无统计学意义，说明择期胃癌手术患者(排除存在呕吐误吸高危因素的患者)术前12 h口服1 000 mL、术前2 h口服500 mL液体碳水化合物并不增加全麻诱导期胃残留液容量及反流误吸风险。对于术前口服液体碳水化合物的容量，目前没有明确标准，一般为术前2 h口服400 mL液体。本研究术前口服液体碳水化合物的容量明显高于一般水平。

综上所述，ERAS理念下术前12 h口服1 000 mL、术前2 h口服500 mL液体碳水化合物能更好地维持择期胃癌手术患者全麻诱导期血流动力学的稳定,且不增加胃液残留量及反流误吸风险。但是，本研究仅采用留置胃管抽吸胃液，可能有部分患者胃液未能排空，如采用超声测量胃窦部横截面积计算胃液量，可相对减小胃液测量误差。此外，本研究样本量较少，也可能导致结论存在偏倚，需增加样本量进一步证实。

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[本文编辑] 姬静芳

Effect of preoperative oral rehydration on general anesthesia induction in patients undergoing gastric cancer surgery based on enhanced recovery after surgery

LIN Jian-da, TIAN Ke, LI Yan, LUO Cong, FAN Jun-yun, QIN Zai-sheng*

Department of Anesthesiology, Nanfang Hospital, Southern Medical University, Guangzhou 510515, Guangdong, China

Objective： To observe the effect of oral liquid carbohydrates (1,000 mL of liquid carbohydrates 12h before operation, and 500 mL of liquid carbohydrates 2h before operation) based on enhanced recovery after surgery (ERAS) on gastric contents reflux aspiration and hemodynamics during general anesthesia induction in patients undergoing gastric cancer surgery. Methods： 60 patients with ASA grade Ⅰ to Ⅱ and 35-70 years old who underwent laparoscopic radical gastrectomy were randomly divided into two groups: routine fasting group (group G), and preoperative oral liquid carbohydrate group (group E), with 30 cases in each group. Patients in group E took 1 000 mL of liquid carbohydrates 12 h before operation, and 500 mL of liquid carbohydrates 2 h before operation. Both groups of patients were given propofol combined with remifentanil target controlled intravenous and injection of cisatracurium in anesthesia induction. HR, BIS, MAP, CO, CI, and SVV were recorded before induction (T0), just before intubation (T1), 1 min (T2), 3 min (T3), 5 min (T4), 10 min (T5), and 20 min (T6) after induction. Gastric contents reflux aspiration during general anesthesia induction and gastric residual liquid capacity were also observed. Results： HR, BIS, MAP, CO, CI of both groups at T1were significantly lower than those at T0(P<0.05). SVV of group E at T2-T6were lower than those of group G (P<0.05), and MAP, CO, and CI of group E at T1-T6were higher than those of group G (P<0.05). There was no regurgitation aspiration in both groups during anesthesia induction. There was no significant difference between the two groups in gastric residual liquid capacity. Conclusions： Preoperative oral rehydration (1 000 mL of liquid carbohydrates 12 h before operation, and 500 mL of liquid carbohydrates 2 h before operation) based on ERAS can better maintain hemodynamic stability during induction of general anesthesia in patients undergoing elective gastric cancer surgery, without increasing the gastric residual liquid capacity and the risk of reflux aspiration.

enhanced recovery after surgery; preoperative oral rehydration; gastric cancer; hemodynamics; stroke volume variation

2017-03-26 [接受日期] 2017-04-12

广东省科技厅科技计划基金(2014A020212170). Supported by Science and Technology Planning Project of Guangdong Province (2014A020212170).

林健达，硕士生，主治医师. E-mail：adajilly@163.com

*通信作者(Corresponding author). Tel: 020-61641446，E-mail：qzsmzk@163.com

10.12025/j.issn.1008-6358.2017.20170250

R 735.2

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