围绝经期侵蚀性葡萄胎1例报告

沈吉子， 徐明娟

第二军医大学长海医院妇产科，上海 200433

·病例报告·

围绝经期侵蚀性葡萄胎1例报告

沈吉子， 徐明娟*

第二军医大学长海医院妇产科，上海 200433

围绝经期；阴道出血；妊娠滋养细胞肿瘤

1 病例资料

患者，女性，47岁，于2015年5月开始无明显诱因出现阴道不规则流血，量少，呈咖啡色，持续4个月，未予重视。于2015年9月5日无明显诱因出现右下腹持续性隐痛，可忍受，无头晕、头痛，无咳血，无胸闷气促。既往月经规律，末次月经具体日期不详，无避孕，2-0-8-2，末次人流2014年7月。2015年9月9日就诊于外院，右附件区触及一直径约10 cm的包块。血人绒毛膜促性腺激素(human chorionic gonadotropin，hCG)15 000 mU/mL，尿妊娠试验阳性，血红蛋白138 g/L。B超提示子宫右侧壁囊实性包块。磁共振成像(MRI)提示子宫右前缘及右附件区多发囊性占位性病变。结果提示囊腺瘤可能，转院治疗。

2015年9月15日就诊于我院急诊科，专科检查提示外阴发育正常，阴道通畅；宫颈光滑、软、无接触性出血，子宫前位，增大如孕50+d；右侧附件触及约10 cm囊实性包块，与子宫致密粘连，边界不清，活动度差，左侧附件未触及异常。hCG大于10 000 mU/mL。B超提示内膜厚0.7 cm，宫内未见孕囊，右侧附件区囊实性包块(图1A)。急诊以“异位妊娠？”收住入院。入院后第2天在无麻下行清宫术，刮出小葡萄样组织物约10 g，病理提示完全性水泡状胎块(图1B)；胸部CT提示右肺多发非实性小结节；MRI提示子宫与右附件肿块呈隧道相连，可能破裂。2015年9月21日在全麻下行全子宫+双附件切除术。术中见子宫前位，球形均匀增大如孕2个月大小，质软；右后壁可见紫蓝色结节，最大径约3 cm；右侧宫角膨大，与右输卵管及右侧骨盆漏斗韧带形成不规则包块，表面呈紫蓝色，包块包膜极薄，右输卵管增粗约1.5 cm;右侧骨盆漏斗韧带增粗形成条形肿块，约8 cm×4 cm；侧腹膜紫蓝色；右侧阔韧带水肿，呈紫蓝色，血管怒张、增粗；右侧卵巢及左附件外观、大小均正常。术后病理提示：子宫侵蚀性葡萄胎累及右侧输卵管(图1C)。影像科会诊认为右肺多发非实性小结节为右肺陈旧性病灶。诊断：侵蚀性葡萄胎(Ⅱ∶10)。

图 1 患者术前超声影像及术后病理

患者行全子宫+双附件切除术，术后4 d给予5-FU+KSM方案化疗5次后，血hCG有再次上升趋势，改用EMA-CO方案至血hCG连续3次阴性后，考虑为葡萄胎高危患者，给予巩固化疗3次。第1次用EMA-CO方案化疗后出现骨髓抑制反应，改用5-FU+KSM继续巩固2次后结束化疗。每6个月随访1次，目前随访1年余，患者血hCG持续阴性，无其他明显不适。

2 讨 论

围绝经期妇女异常阴道流血的病因较多，主要包括：绝经过渡期的排卵障碍性异常子宫出血；生殖器炎症，如外阴炎、阴道炎、宫颈炎、子宫内膜炎；生殖器肿瘤，如子宫肌瘤、宫颈癌、子宫内膜癌、滋养细胞肿瘤(gestational trophoblastic neoplasia, GTN)、具有分泌激素功能的卵巢肿瘤、子宫肉瘤及阴道癌[1-2]。2015年国际妇产科联合会(Federation International of Gynecology and Obstetrics, FIGO)公布的葡萄胎后GTN诊断标准，在排除再次妊娠、葡萄胎残留及黄素囊肿后，有以下3项中1项即可诊断，包括：(1)hCG水平上升；(2)升高的血hCG间隔3周4次呈平稳；(3)连续2周3次上升；(4)hCG持续异常大于6个月；(5)组织学明确诊断为绒癌[3-5]。本例患者无明确的葡萄胎病史，但存在明显的葡萄胎高危因素，包括年龄大于40岁、异常增高的血hCG。入院后经清宫术刮出葡萄样组织，病理提示完全性水泡状胎块。MRI提示子宫与右附件肿块呈隧道相连，可能破裂，故行手术探查，术后病理确诊为侵蚀性葡萄胎。但患者异常阴道出血4个月内未及时诊治，包括查血hCG及B超，从而可能漏诊葡萄胎病史。

对于围绝经期妇女阴道异常出血，“异位妊娠”及“GTN”均不是临床上的常见原因。GTN患者因高hCG常被误诊为“异位妊娠”。研究[6]表明，GTN首诊误诊为宫外孕而进行探查术的比例为12.9%。GTN患者的血hCG明显高于异位妊娠，约45%的完全性葡萄胎患者的血清hCG水平在100 000 mU/mL以上，最高可达2400 000 mU/mL，血清hCG>80 000 mU/mL可支持诊断葡萄胎。完全性葡萄胎的超声典型图像为子宫大于相应孕周，无妊娠囊及胎心搏动，有“落雪状”或“蜂窝状”图像；而部分葡萄胎可在胎盘部位出现由局灶性水泡状胎块图像，有时还可见胎儿或羊膜腔。研究[7]发现葡萄胎后GTN患者阴道流血的发生率为27.6%，无症状(只停经的患者也包括在内)患者阴道流血的发生率为65.6%。另有研究[8]表明葡萄胎患者中有近20%继发GTN。高危葡萄胎患者继发GTN的概率高于无高危因素的患者。本例患者为围绝经期妇女，既往有多次人流清宫史，将异常阴道出血误认为是绝经过渡期排卵障碍，未及时就诊导致病情发展。但因患者葡萄胎病史不明确，超声未提示典型“落雪状”或“蜂窝状”图像，最后以“异位妊娠？”收住入院。

围绝经期妇女虽卵巢功能减退，月经不规则，但仍有可能排卵及受孕。此时，由于围绝经期妇女年龄偏大，卵子质量缺陷，受孕后受精卵易出现异常染色体，导致滋养细胞疾病的发生。因此，对于异常阴道出血的围绝经期妇女，临床还应考虑症状不典型的葡萄胎后GTN，可结合血hCG及B超结果，并通过病理学排查妊娠滋养细胞疾病，以防误诊。

[1] PARKER V L, PACEY A A, PALMER J E, et al. Classification systems in Gestational trophoblastic neoplasia - Sentiment or evidenced based?[J]. Cancer Treat Rev,2017,56:47-57.

[2] 朱 烨，苏亦平，周 璘，等.血人绒毛膜促性腺激素对葡萄胎恶变的早期预测价值[J].中国临床医学, 2016,23(4): 473-476.

[3] SOPER J T, MUTCH D G, SCHINK J C, et al. Diagnosis and treatment of gestational trophoblastic disease: ACOG Practice Bulletin No. 53[J].Gynecol Oncol,2004,93(3):575-585.

[4] FIGO Oncology Committee.FIGO staging for gestational trophoblastic neoplasia 2000. FIGO Oncology Committee[J].Int J Gynaecol Obstet,2002,77(3):285-287.

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[6] 孙露亚,钱建华.62例非葡萄胎后妊娠滋养细胞肿瘤临床病例分析[J].浙江中医药大学学报, 2012, 36(7): 775-777.

[7] 沈秋香,钱建华.葡萄胎与非葡萄胎后妊娠滋养细胞肿瘤的临床病例分析[D].浙江中医药大学硕士学位论文,2010.

[8] 袁莉敏,龙 燕,杜晓蕊.高危因素对葡萄胎后继发妊娠滋养细胞肿瘤的影响分析[J].新疆医学,2016,46(1) :72-74.

[本文编辑] 廖晓瑜， 贾泽军

Invasive hydatidiform mole in perimenopausal period: case report

SHEN Ji-zi, XU Ming-juan*

Department of Obstetrics and Gynecology, Changhai Hospital, Second Military Medical University, Shanghai 200433, China

perimenopause; vaginal bleeding; gestational trophoblastic tumor

2016-11-16 [接受日期] 2017-03-10

沈吉子，住院医师. E-mail: 664331614@qq.com

*通信作者(Corresponding author). Tel: 021-31162044, E-mail: 13636373419@163.com

10.12025/j.issn.1008-6358.2017.20161069

R 711.5

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