不同猝死风险肥厚型心肌病合并房颤患者射频消融术后临床疗效对比

时间：2024-08-31

杨晨曦，刘旭，姜伟峰，张宇，徐迎佳，杨奕清*

1.上海交通大学附属胸科医院心内科, 上海 2000302. 复旦大学附属上海市第五人民医院心内科, 上海 200240

·论著·

杨晨曦1，刘旭1，姜伟峰1，张宇1，徐迎佳2，杨奕清1*

1.上海交通大学附属胸科医院心内科, 上海 2000302. 复旦大学附属上海市第五人民医院心内科, 上海 200240

目的：比较不同猝死风险的肥厚型心肌病(hypertrophic cardiomyopathy，HCM)合并心房颤动(atrial fibrillation, AF)患者进行导管射频消融的安全性和有效性。方法：从85例合并有AF的肥厚型心肌病患者中选取63例AF类型相匹配的患者。根据HCM Risk-SCD猝死风险预测模型，将63例HCM合并AF患者分为中高猝死风险组(n=18)和低猝死风险组(n=45)。收集两组患者的临床资料并比较导管射频消融的远期预后。结果：平均随访期为(41.7±36.4)个月。中高猝死风险组患者首次消融成功率明显低于低猝死风险组(22.2%vs53.3%,P=0.021)。中高猝死风险组患者重复消融后远期预后差于低猝死风险组(33.3%vs73.3%,P=0.003)。两组患者术后并发症及死亡率差异无统计学意义。多因素回归分析结果显示，左心房直径(OR=1.915，95%CI 1.071～3.445，P=0.006)和患者5年猝死风险(OR=2.901，95%CI 1.203～4.679，P=0.008)是消融术后复发的独立预测因素。结论：中高猝死风险HCM患者首次AF消融的有效性和重复消融的远期预后均差于低猝死风险HCM患者；对这些患者实施AF射频消融，尤其是重复消融应综合考虑手术风险及临床获益。

心房颤动；肥厚型心肌病；射频消融;心源性猝死

肥厚型心肌病(hypertrophic cardiomyopathy，HCM)是一种复杂且相对常见的基因相关性心肌病，在成人中的发病率约为0.2%[1]。约20%的成年HCM患者合并有心房颤动(atrial fibrillation, AF)，这些患者的预后可由于AF引起的栓塞和心力衰竭而变差[2]。2014年欧洲心脏病学会(ESC)指南提出，对于合并AF的HCM患者，应采取更加激进的策略以恢复其窦性心律[3]。目前，导管射频消融被推荐用于合并AF、左心房扩张不严重且抗心律失常药物治疗无效的HCM患者。

HCM患者易发生心源性猝死，其中最常见的致死性心律失常为自发性心室颤动(室颤)[4]。HCM患者发生心源性猝死的预测因素包括高龄、非持续性室性心动过速(室速)、左心室壁最大厚度、家族心源性猝死史、晕厥、左心房直径、左心室流出道梗阻、运动血压反应和运动耐量[5-9]。AF也是心源性猝死的独立预测因素，其机制可能是AF的存在易化了室速或室颤的传导[10]。因此，对于HCM患者，尤其是高猝死风险的HCM患者，行射频消融终止AF或许可增加临床收益。然而，目前仍然缺乏相关研究。因此,本研究通过比较不同猝死风险HCM患者进行AF导管射频消融的安全性和有效性，以期为导管射频消融在HCM合并AF患者中的应用提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料选择2009年至2016年在上海市胸科医院(n=62)和上海市第五人民医院(n=23)进行AF导管射频消融的85例HCM患者。其中，阵发性AF 48例，持续性AF 37例。HCM的诊断标准依据2014年ESC关于HCM的指南[3]，通过心电图和二维多普勒超声检查结果诊断。阵发性和持续性AF的诊断标准依照2014年美国心脏协会(AHA)/美国心脏病学学会(ACC)/心律学会(HRS)关于AF患者的处理指南[11]。本研究经医院医学伦理委员会审核批准，所有患者在进行消融操作之前均签署知情同意书。

1.2 心源性猝死风险的估算模型及分组采用最近的一项大型多中心临床试验中得出的估算HCM患者5年猝死率的模型(HCM Risk-SCD)[5]：5年猝死率=1-0.998exp(预后指数)。其中，预后指数=0.159 398 58×最大室壁厚度(mm) -0.002 942 71×最大室壁厚度2(mm2) +0.025 908 2×左心房直径 (mm) +0.004 461 31×最大左心室流出道压差(mmHg，1 mmHg=0.133 kPa) + 0.458 308 2×家族猝死史(有=1、没有=0，下同)+0.826 391 95×非持续性室速+0.716 503 61×无法解释的晕厥-0.017 999 34×年龄 (岁)。

85例患者依照5年猝死率可分为中高猝死风险患者(中高猝死风险组，5年猝死率≥0.04，n=18)和低猝死风险患者(5年猝死率<0.04，n=67)。从低猝死风险患者中选择45例AF类型与中高猝死风险组相同的患者作为低猝死风险组。

1.3 心超检查在射频消融前，患者均接受经胸二维多普勒超声检查。左心室壁厚度和左心室内径(包括舒张期内径和收缩期内径)的测量在左心室短轴平面接近二尖瓣尖部处完成。左心房前后径在胸骨旁长轴观测量。左心室流出道压差在心尖处三腔面利用连续多普勒超声测量；左心室流出道梗阻定义为左心室流出道压差≥30 mmHg。肺动脉压力的测量基于三尖瓣反流时血流的最大流速。所有患者在手术前均接受经食道超声检查，以排除左心房或左心耳血栓。

1.4 电生理检查和AF消融除胺碘酮外的其他抗心律失常药物在术前至少停用5个药物半衰期，而胺碘酮则停用至少1个月。术前3 d至术后3～5 d皮下注射肝素。穿刺房间隔前开始静脉滴注肝素并在术中调整剂量，以维持活化凝血时间(activated coagulation time,ACT)为250～300 s。6F诊断导管自锁骨下静脉置于冠状窦，3.5 mm消融导管(Navistar-Thermocool, Biosense-Webster, 美国)以及环状标测电极(Lasso, Biosense-Webster, 美国)在经重复房间隔穿刺后植入左心房，随后通过逆行性肺静脉造影确定肺静脉开口位置。通过CARTO标测系统引导左心房重构。射频能量在左心房前壁的温度和功率上限分别为45℃、40 W，左心房后壁则为43℃、30 W。环肺静脉隔离术终点为所有肺静脉电位消失或心房-肺静脉电位解离。若患者AF仍未终止，则继续在左心房前壁、后下壁、顶部、房间隔及肺静脉处标测并消融复杂碎裂电位(complex fractionated atrial eletrograms，CFAEs)。CFAEs的消融终点为CFAEs区域消失或AF转复为窦性心律或房速。如果AF仍旧持续，则按照房顶线、二尖瓣峡部线和三尖瓣峡部线的顺序进行线性消融。消融结束后起搏并验证双向阻滞。若消融过程中发现局部起源的房速，则一并消融。上述操作结束后若患者仍未复律，则进行直流同步电复律(300～360 J)。

1.5 随访出院后，患者按要求规律服用抗凝剂(华法林或达比加群酯 )至少3个月。若无AF复发，抗心律失常药物在术后3个月停用，直至再次出现心律失常。所有患者在术后1 d、1周、1个月、3个月、6个月、9个月、12个月、24个月接受12导联心电图检查。出院后每半年进行1次24 h或72 h Holter检查。每隔半年通过电话随访患者的症状及用药。术后3个月进行CT检查，以排除肺静脉狭窄。研究终点：心律失常复发(术后3个月以上)，心电图或心电记录装置显示持续30 s以上的AF、心房扑动(房扑)或房速。消融成功标准：至随访结束时，无论是否服用抗心律失常药物，患者仍维持窦性心律。

2 结果

2.1 一般情况中高猝死风险组患者的左心房直径明显大于低猝死风险组(P=0.013)。在接受第1次AF消融前，中高猝死风险组患者AF确诊时间明显短于低猝死风险组患者(P=0.001)。两组患者年龄、性别、AF类型、消融前服用的抗心律失常药物、合并症以及超声结果差异无统计学意义(表1)。

表1 患者的一般情况

1 mmHg=0.133 kPa

2.2 消融相关情况所有患者在首次消融时均达到了肺静脉隔离。住院期间，共有3例患者出现了穿刺点血肿(中高猝死风险组1例、低猝死风险组2例)，中高猝死风险组和低猝死风险组各有1例患者因术后显著的窦性心动过缓而接受起搏器植入。63例患者的平均随访时间为(42.7±27.8)个月；两组患者平均随访时间差异无统计学意义。中高猝死风险组患者首次射频消融成功率明显低于低猝死风险组(P=0.021)；27例(42.9%)患者接受了重复消融，两组重复消融率差异无统计学意义；中高猝死风险组总消融成功率低于低猝死风险组(P=0.003，表2)。

表2 射频消融后随访结果

†为第2次消融的结果，仅以接受了重复消融的患者为整体

2.3 预后 Kaplan-Meier生存曲线(图1)显示：随访结束时，中高猝死风险组消融后无心律失常复发生存率(远期预后)高于低猝死风险组(P=0.015)。随访期间，共有3例患者死亡。其中，中高猝死风险组1例男性患者死于心力衰竭；低猝死风险组1例女性患者死于颅内出血，另1例死于大面积心肌梗死。低猝死风险组2例男性患者在首次消融后出现新发脑梗死。术后3个月CT显示，无患者出现肺动脉狭窄。

图1 患者最近1次消融后的无心律失常复发生存率

2.4 心律失常复发的预测因素将与心律失常复发有关的变量与AF复发进行单因素Cox回归分析，这些变量包括：年龄、性别、AF类型、消融前AF确诊时间、左心房直径、左心室壁最大厚度、左心室流出道压差、左心室射血分数、高血压、脑梗死、糖尿病、晕厥史、术中是否电复律、HCM Risk-SCD预后指数、5年猝死率。其中，持续性AF(OR=1.304，95%CI 1.045～1.998，P=0.017)、5年猝死率(OR=3.274，95%CI 1.329～5.382，P=0.003)、左心房直径(OR=1.915，95%CI 1.071～3.445，P=0.006)和术中是否电复律(OR=1.823，95%CI 1.036～2.982，P=0.012)与AF复发明显相关。对这4个变量进行多因素回归分析，结果显示左心房直径(OR=1.782，95%CI 1.039～2.753，P=0.014)和5年猝死率(OR=2.901，95%CI 1.203～4.679，P=0.008)是AF复发的独立预测因素。

3 讨论

本研究主要得出了以下两个结论：(1)无论是首次射频消融还是重复消融之后，中高猝死风险HCM患者的手术成功率均低于低猝死风险的HCM患者；(2)左心房直径和5年猝死率是HCM患者AF射频消融术后心律失常复发的独立预测因素。

本研究中，中高猝死风险组患者的左心房直径明显大于低猝死风险组患者，这是因为左心房直径HCM Risk-SCD公式中的1个变量，左心房直径的大小与患者5年猝死率正相关[5]。已有两项大型临床试验[5,8]证实,左心房直径与心源性猝死正相关。本研究中，左心房直径与AF患者消融术后心律失常复发有关，与研究[12-14]结论相符。这可能是中高猝死风险组患者远期预后较差的原因。左心房直径越大的AF患者往往更容易表现为持续性AF。为减少AF类型不同导致研究结果的误差，本研究从67例低猝死风险患者中选择了45例AF类型与中高猝死风险组相匹配的患者作为低猝死风险组。

中高猝死风险组患者有更多的晕厥史、室速发作史以及更严重的左心房重构，使其对AF的耐受性更差，会更早地接受射频消融，因此术前AF确诊时间较低猝死风险组患者短。经过重复消融后，中高猝死风险组患者的消融成功率仍然低于低猝死风险组患者。这可能是由于中高猝死风险组患者左心房重构更严重，提供了除肺静脉之外的AF触发位点。导致HCM患者左心房重构的病理生理学因素主要包括：(1)左心室流出道梗阻时，二尖瓣收缩期前向运动(systolic anterior motion，SAM)导致二尖瓣反流[15]；(2)肌节蛋白基因相关心房肌病变[16]；(3)长期心房肌肉牵拉导致弥漫性心房纤维化[17]。中高猝死风险组左心房直径较大是严重左心房重构的表现。中高猝死风险患者更易发生非持续性室速以及由持续性室速导致的晕厥也与其心肌重构更严重有关。

大量临床研究证实，AF与心源性猝死明显相关，包括心力衰竭[18]、冠心病[19]、高血压[20]等。动物实验[21]及临床研究[22]均表明，导致这一现象的机制可能为：AF易化了快速性室性心律失常的传导。首先，AF所引起的长期快室率可直接导致心室不应性的下降，从而促进快速性室性心律失常的传导，这可能与心肌K2P3.1 K+通道上调有关；其次，AF患者的短-长-短心律本身也可能诱发快速性心律失常[23]。本研究中通过重复消融积极恢复其窦性心律后，未能获得与低猝死风险HCM患者相似的远期预后。因此，对于合并AF的高猝死风险HCM患者，在积极尝试恢复其窦性心律的同时，若射频消融效果不佳，植入型心律转复除颤器(implantable cardioverter defibrillator, ICD)可能是更好的选择。

本研究的局限性为回顾性非随机研究，样本量较小。这是因为中高猝死风险HCM在临床上较少见，明显少于低猝死风险HCM。今后需要进行更大样本量，同时包含更多种类高猝死风险患者的多中心临床研究，以获得更加确切的结论。

综上所述，无论是首次消融还是重复消融后，中高猝死风险HCM患者的远期预后都明显差于低猝死风险HCM患者。对这些患者实施AF射频消融尤其是重复消融，需综合考虑患者手术风险及临床获益；若射频消融效果不佳，ICD可能是更好的选择。

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[本文编辑] 姬静芳

Efficacy and safety of radiofrequency catheter ablation in hypertrophic cardiomyopathy patients combined with atrial fibrillation with different risks of sudden cardiac death

YANG Chen-xi1, LIU Xu1, JIANG Wei-feng1, ZHANG Yu1, XU Ying-jia2, YANG Yi-qing1*

1. Department of Cardiology, Shanghai Chest Hospital, Shanghai Jiao Tong University, Shanghai 200030, China2. Department of Cardiology, The Fifth People’s Hospital of Shanghai, Fudan University, Shanghai 200240, China

Objective： To compare the safety and efficacy of radiofrequency catheter ablation in hypertrophic cardiomyopathy (HCM) patients with atrial fibrillation (AF) with different risks of sudden cardiac death (SCD).Methods： From 85 hypertrophic cardiomyopathy patients with AF, 63 AF type-matched patients were selected. According to the HCM Risk-SCD risk prediction model, 63 HCM patients combined with AF were divided into high-risk group (middle and high sudden death risk group,n=18) and low risk group (low sudden death risk group,n=45). The clinical data of both groups of patients were collected and the long-term prognosis of radiofrequency catheter ablation was compared.Results： The mean follow-up period was (41.7±36.4) months. The successful rate of the first ablation in the high-risk group was significantly lower than that in the low-risk group (22.2%vs53.3%,P=0.021). The long-term prognosis after repeated ablation in the high-risk group was also worse than that in the low-risk group death (33.3%vs73.3%,P=0.003). There was no significant difference in postoperative complications and mortality between the two groups. Multivariate regression analysis showed that the left atrial diameter (OR=1.915, 95%CI 1.071-3.445,P=0.006) and the 5-year SCD risk (OR=2.901, 95% CI 1.203-4.679,P=0.008) were independent predictors on recurrence after ablation.Conclusions： The effectiveness of the first AF ablation and the long-term prognosis of repeated ablation in the HCM patients with high SCD risks are significantly lower than those in the HCM patients with low SCD risks. For them, AF radiofrequency ablation, especially repeated ablation, should be considered in combination with surgical risks and clinical benefits.

atrial fibrillation; hypertrophic cardiomyopathy; radiofrequency catheter ablation; sudden cardiac death

R 541.7+5

2017-05-03 [接受日期] 2017-08-04

杨晨曦, 硕士生. E-mail: 13472626672@163.com

*通信作者(Corresponding author). Tel: 021-63850000, E-mail: dryyq@tongji.edu.cn

10.12025/j.issn.1008-6358.2017.20170349