获得性免疫缺陷综合征相关性肝脏疾病的超声诊断

张 晖，陆 清，刘建建

1.上海市公共卫生临床中心超声科, 上海 2015082.复旦大学附属中山医院超声科, 上海 200032

·论著·

获得性免疫缺陷综合征相关性肝脏疾病的超声诊断

张 晖1,2，陆 清2，刘建建1

1.上海市公共卫生临床中心超声科, 上海 2015082.复旦大学附属中山医院超声科, 上海 200032

目的： 探讨获得性免疫缺陷综合征(acquired immunodeficiency syndrome，AIDS)相关性肝脏疾病的超声声像图特征。方法： 选择2014年6月至2016年3月某中心超声提示AIDS相关性肝脏疾病，经超声引导下穿刺活检或抽液证实的38例患者的超声声像图，对其特点进行总结。结果： AIDS相关性肝脏疾病主要包括肝脏肿大、肝结核、肝脓肿、肝淋巴瘤、肝细胞肝癌及转移性肝癌。其超声表现与普通患者的表现不同之处主要有：细菌性感染者病灶多发，病灶范围大；淋巴瘤尤其是Burkitt’s淋巴瘤的超声表现更类似于炎症性病变而非肿瘤性病变表现。肝细胞肝癌及转移性肝癌的超声表现与普通患者的表现类似。结论： 超声能提示AIDS相关性肝脏疾病，而明确病因及病理诊断可超声引导下穿刺。

获得性免疫缺陷综合征；相关性肝脏疾病；超声；诊断

获得性免疫缺陷综合征(acquired immune deficiency syndrome，AIDS)是人类免疫缺陷病毒(HIV)感染人体后选择性地侵犯有CD4受体的靶细胞(以CD4+T淋巴细胞为主)引起的。CD4+T淋巴细胞被HIV攻击后，细胞功能受损及大量破坏是AIDS患者免疫功能缺陷的原因。当HIV感染者CD4+T淋巴细胞<200个/μL时即发病，患者免疫功能低下，容易合并多种机会性感染及肿瘤，可累及多个系统及组织，其中以肝脏最常见[1]。随着高效抗逆转录病毒疗效的提高，AIDS患者感染得到控制，病程延长，AIDS导致的并发症增加，使病变复杂多样，而临床及影像科医师常缺乏相关经验，影响诊断及治疗[2]。

超声检查简便、安全、价廉、可重复性好，对AIDS并发症尤其是肝脏疾病的检查效果较好。本研究对38例AIDS相关性肝脏疾病患者的超声声像图特征进行总结，以期提高临床及影像科医师对HIV感染者肝脏并发症的超声声像图的认识，避免漏诊及误诊。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2014年6月至2016年3月在上海市公共卫生临床中心确诊的38例AIDS相关性肝脏疾病患者。其中，男性31例，女性7例；年龄18～63岁，平均年龄(41.8±13.6)岁。38例患者均经各地疾控中心及上海市公共卫生临床中心按照2011年中华医学会颁布的《艾滋病诊疗指南》标准确诊感染HIV；常规超声提示为AIDS相关性肝脏疾病，临床需要明确诊断肝脏疾病和(或)需微创治疗。38例患者术前凝血酶原时间正常或纠正至正常。本研究经医院伦理委员会审核批准，所有患者均知情同意并签署知情同意书。

1.2 仪器与器械 PHLIPU IU-22彩色多谱勒超声诊断仪，凸阵探头，探头频率3～5 MHz；组织活检采用18G-16G半自动活检枪，穿刺抽脓采用18 G PTC针，置管引流采用7F猪尾巴引流管。

1.3 超声检查方法

1.3.1 常规超声 观察肝脏大小、回声、边界，多切面扫查寻找占位病灶。如发现病灶，则观察肿块的形态及内部回声。病灶实性部分行彩色多普勒检查，观察病灶内血供特点。

1.3.2 介入超声 根据临床要求及肿块内部回声选择不同的穿刺诊疗方法。操作者严格遵循无菌操作原则。常规消毒、铺巾，探头表面涂耦合剂后用无菌塑料袋包裹，用2%的利多卡因局部浸润麻醉，随后根据病灶采用不同的介入方法。弥漫性肝肿大及实性占位采用穿刺活检术；直径3.0～5.0 cm且液化较完全的脓腔选择穿刺抽脓法；直径大于等于5.0 cm的脓腔选用猪尾巴引流管置管引流术。

2 结 果

2.1 临床表现 主要症状及体征：发热20例，右上腹痛肝区不适25例，咳嗽胸痛11例，食欲减退12例，体质量减轻11例，浅表淋巴结肿大28例。实验室检查：肝功能异常23例，CD4+T淋巴细胞<200个/μL 19例，CD4+T淋巴细胞200～400个/μL 11例。

2.2 超声表现 弥漫性肝脏肿大4例：2例回声密集、增强、增粗；1例病灶回声增粗、模糊；1例回声弥漫性增粗、呈结节状。局灶性肝实质占位14例：单发5例，多发9例。11例病灶呈低回声、边界清，其中5例测及短线状血流；另3例病灶呈弱回声，边界模糊，内部未见明显血流。囊性或囊性为主者20例：单发14例，多发6例。

2.3 病理诊断 4例弥漫性肝脏肿大病理诊断为：慢性肝炎伴重度脂肪肝2例，药物性肝损伤1例，卡波西肉瘤1例。14例局灶性肝实质占位的病理诊断见表1。20例囊性或囊性为主病灶的最终临床诊断见表2。

表1 14例肝实质占位的病理诊断

表2 20例肝囊性、囊性为主占位的最后诊断

3 讨 论

3.1 AIDS相关性肝脏肿大 HIV是非嗜肝病毒，故病变早期无肝脏损害，但约有2/3的AIDS患者有肝肿大。AIDS相关性肝脏肿大超声表现为：轻至中度肿大，回声增粗、不均匀。其原因可能有药物损伤、营养不良、慢性消耗及AIDS后期心功能不全等[3]。本研究4例弥漫性肝脏肿大患者中，3例与普通人群脂肪肝、药物性肝损引起的肝肿大特点相似；1例肝回声弥漫性增粗、呈结节状，病理诊断为卡波西肉瘤。本研究没有发现文献[4]报道的马尔尼菲青霉菌病引起的肝脏弥漫性“云雾状”超声表现。

3.2 AIDS相关性机会感染

3.2.1 肝结核 肝结核是一种少见的肺外结核，但在AIDS患者中发病率明显升高。根据超声表现，可分为粟粒型肝结核、肝结核性肉芽肿、结核性肝脓肿。粟粒型肝结核超声表现：肝脏肿大，回声增粗、不均匀、呈结节状，可见肝门部淋巴结肿大及腹水，为严重的肝结核类型。肝结核性肉芽肿超声表现：肝内见边界欠清的低、弱回声区，无明显血流，与一般肝结核性肉芽肿超声表现类似。结核性肝脓肿：病灶单发或多发，大多较细菌性或阿米巴性肝脓肿体积小；病灶呈弱回声、边界模糊，后方回声轻度增强。本研究中肝结核4例，2例为结核性肉芽肿表现，2例为结核性肝脓肿表现；4例病灶均单发，其中1例最大径达5 cm(图1A)。

3.2.2 肝脓肿 AIDS相关性肝脓肿中，除上述的结核性肝脓肿外，肝脓肿的常见病原体还有细菌、阿米巴滋养体及真菌等，以细菌、阿米巴滋养体多见，尤其以阿米巴肝脓肿较普通患者中多见。阿米巴肝脓肿超声表现：单发多见，病灶最大径多大于5 cm。本研究7例阿米巴肝脓肿中，6例单发，5例病灶最大径大于5 cm，最大病灶大小达13.9 cm×9.5 cm；病灶呈无回声或混合回声，透声性差，边界清(图1B)。AIDS相关性细菌性肝脓肿超声表现：病灶以多发为主，最大径多大于5 cm。本研究8例细菌性肝脓肿中，5例多发，其中1例24岁男性患者最大径5～6 cm的病灶有6处，几乎占据整个肝脏；病灶呈低弱回声，透声性差，边界清，后方回声增强(图1C)。

3.3 AIDS相关性肝肿瘤

3.3.1 淋巴瘤 HIV感染患者淋巴瘤发病率明显高于普通患者，为5%～20%[5]，仅次于卡波西肉瘤。AIDS相关性淋巴瘤以非霍奇金淋巴瘤(弥漫大B型)及Burkitt’s淋巴瘤多见。本研究中2例非霍奇金淋巴瘤(弥漫大B细胞型)超声表现：1例单发，1例多发，均呈低回声病灶、边界清；1例大病灶内见条束状强回声，后方回声增强不明显(图1D)，内部见血流。本研究中3例Burkitt’s淋巴瘤均与普通患者原发性肝淋巴瘤表现不同，表现为：病灶多发，1例呈低回声，形态呈片状或不规则，无明显占位效应(图1E)，另2例病灶呈弥漫散在分布，不易测及血流。而普通原发性肝淋巴瘤患者有57.5%表现为单发低回声结节，30%表现为多发，多边界清，75.0%的病灶内测及血流[6-8]。

3.3.2 肝细胞肝癌 肝细胞肝癌通常发生于慢性乙型肝炎及慢性丙型肝炎，而HIV的感染途径与之相似，故两者常混合感染。因此，AIDS患者肝细胞肝癌发病率也相对较高。其超声表现与普通患者肝细胞肝癌相似：往往有肝纤维化，肝硬化基础，病灶单发或多发，以低回声结节多见，周边见“声晕”，易测及血流，超声造影也显示“快进快出”的增强方式[3]。本组2例超声表现与之相似。

3.3.3 转移性肝癌 由于AIDS患者普遍接受高效抗逆转录病毒治疗，患者存活期明显延长，故合并恶性肿瘤的机会增加[9]，各种肿瘤转移至肝脏的机会也增加。本组4例AIDS相关转移性肝癌分别由肺、胰腺、卵巢及前列腺恶性肿瘤转移至肝脏，超声表现与普通转移性肝肿瘤相似，表现为：病灶均多发，呈低回声结节，边界清，不易测及血流(图1F、1G)。另1例AIDS患者为阑尾恶性肿瘤术后转移至肝脏，表现为巨大无回声肿块，疑肝脓肿，给予穿刺，穿刺液中找到恶性肿瘤细胞后确诊。

图1 获得性免疫缺陷综合征相关性肝脏疾病超声表现

A:AIDS相关性肝结核. 男性，22岁，肝右叶55 mm×35 mm弱回声区，边界欠清，未见明显血流，经穿刺脓液涂片及培养确诊为结核;B:AIDS相关性阿米巴肝脓肿. 男性，43岁，肝左叶见74 mm×73 mm混合回声占位，边界欠清，穿刺检查后确诊;C:AIDS相关性细菌性肝脓肿. 男性，24岁，肝左叶65 mm×60 mm弱回声占位，边界清，后方回声增强，未见明显血流，肝右叶见数个类似病灶，穿刺后脓液培养确诊;D:肝非霍奇金淋巴瘤. 男性，30岁，肝门部71 mm×49 mm低回声实质占位，边界清，内见条束状强回声及短线状血流，穿刺后病理诊断为肝非霍奇金淋巴瘤(弥漫大B细胞型);E：Burkitt’s淋巴瘤. 男性，25岁，肝左叶见2个不规则形低回声区，大者24 mm×32 mm，穿刺后病理确诊;F:转移性腺癌(卵巢癌肝转移). 女性，61岁，肝内见多个低回声团，大者57 mm×38 mm，腹壁、盆壁及盆腔见数个低、等回声实质占位，均未见明显血流，穿刺后病理诊断为卵巢癌肝转移;G:肝转移性腺癌(肺腺癌肝转移). 男性，50岁，HIV合并肺腺癌患者，肝内见2个低回声实质占位，穿刺后病理诊断为肝转移性腺癌

综上所述，AIDS相关性肝脏疾病主要有肝脏肿大、肝结核、肝脓肿、淋巴瘤及肝细胞肝癌，还有其他部位恶性肿瘤引起的转移性肝癌。其超声表现特点与普通患者不同之处主要有：细菌性感染者病灶多发，病灶范围大；淋巴瘤尤其是Burkitt’s淋巴瘤的超声表现更类似于炎症性病变而非肿瘤性病变；弥漫性肝肿大回声增粗、不均匀、呈结节状时可能为卡波西肉瘤。超声引导下穿刺活检有助于明确AIDS相关性肝脏疾病的诊断[10]。

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[ 3 ] 李宏军.实用传染病影像学[M]. 北京: 人民卫生出版社. 2014: 331-335.

[ 4 ] 吴碧君, 汤 庆, 周爱群, 等. 艾滋病合并播散性马尔尼菲青霉菌病腹部超声表现分析[J].中国超声医学杂志, 2011,27(3): 246-248.

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[本文编辑] 姬静芳

Ultrasonographic diagnosis of AIDS-related liver diseases

ZHANG Hui1,2, LU Qing2, LIU Jian-jian1

1. Department of Ultrasound, Shanghai Public Health Clinical Center, Shanghai 201508, China2. Department of Ultrasound, Zhongshan Hospital, Fudan University, Shanghai 200032, China

Objective： To explore the ultrasonographic features of acquired immunodeficiency syndrome (AIDS) related liver diseases.Methods： From June 2014 to March 2016, 38 patients with AIDS-related liver diseases were enrolled in this retrospective study. All the patients' pathology was confirmed by ultrasound guided biopsy. The ultrasonographic features of these diseases were reviewed and analyzed.Results： AIDS-related liver diseases mainly include liver enlargement, hepatic tuberculosis, liver abscess, hepatic lymphoma, hepatocellular carcinoma and metastatic liver cancer. The main differences of ultrasonographic features between AIDS patients and non-AIDS patients were as follows: the bacterial infection was more often multiple, and the range of the lesions was large. The ultrasonographic manifestations of lymphoma, especially Burkitt's lymphoma, were more analogous to inflammatory lesions than neoplastic lesions. However, the ultrasonographic appearances of hepatocellular carcinoma and metastatic liver cancer were similar with those of non-AIDS patients.Conclusions： Ultrasound can indicate the diagnosis of AIDS-related liver diseases, and the etiological and pathological diagnosis should be determined by ultrasound-guided biopsy.

acquired immunodeficiency syndrome; AIDS-related liver diseases; ultrasound; diagnosis

R 512.91

A

2016-12-28 [接受日期] 2017-04-05

张 晖, 主任医师. E-mail: zhang.hui@zs-hospital.sh.cn

10.12025/j.issn.1008-6358.2017.20161210