乳腺实性乳头状癌全数字化乳腺摄影表现与病理对照

李敏达， 赵金丽， 徐剑峰*， 周美亚， 田 薇

1. 南通大学附属医院影像科，南通 2260012. 南通大学附属医院病理科，南通 226001

·论著·

乳腺实性乳头状癌全数字化乳腺摄影表现与病理对照

李敏达1， 赵金丽1， 徐剑峰1*， 周美亚1， 田 薇2

1. 南通大学附属医院影像科，南通 2260012. 南通大学附属医院病理科，南通 226001

目的： 探讨乳腺实性乳头状癌(solid papillary carcinoma, SPC)的全数字化乳腺摄影(full-field digital mammography, FFDM)表现及临床病理特征，提高对该病的诊治水平。方法： 回顾性分析经手术病理证实的15例乳腺SPC患者的资料，分析其临床病史、FFDM表现及病理特征，并对SPC的FFDM征象进行二项式检验。结果： 15例SPC患者中，1例合并高级别导管内癌，1例合并黏液腺癌。13例患者FFDM图像上发现肿块，其中12例表现为高密度影；9例病灶边缘清晰，4例边缘模糊；13例均表现为边缘浅小分叶；5例病灶内见钙化。1例表现为不对称性致密影，1例未见明显肿块。二项式检验结果显示，边缘浅小分叶、高密度差异有统计学意义(P<0.05)，其他征象差异无统计学意义。结论： 乳腺SPC的FFDM表现为边缘浅小分叶、高密度等，大多数病灶边缘清晰，且与病理特征相关。

乳腺肿瘤；实性乳头状癌；全数字化乳腺摄影；病理学

乳腺实性乳头状癌(solid papillary carcinoma, SPC)是一类较为少见的乳腺癌，1995年由Maluf等[1]首先描述，2003年WHO乳腺肿瘤组织学分类[2]将其列为导管内乳头状癌的实体变型，至2012年才将其独立命名[3]。目前国内外文献多为SPC临床及病理方面的研究，而对其全数字化乳腺摄影(full-field digital mammography, FFDM)表现进行描述的文献甚少。因此，本研究对SPC的FFDM特征进行总结，旨在提高对该病的诊断水平。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2012年1月至2016年7月本院收治的经病理确诊的乳腺实性乳头状癌并于术前行FFDM检查的病例15例。所有患者均为女性，年龄45～80岁，中位年龄69岁，平均年龄(66±11)岁。临床表现：2例为体检发现，1例为乳头血性溢液，1例为乳房刺痛伴乳头血性溢液，其余11例均为患者无意发现肿块。本组病例中临床扪及肿块14例，肿块伴疼痛3例。1例未触及肿块者无明显症状，为体检时B超发现。查体乳头稍凹陷1例，其余病例乳头、乳晕皮肤均无明显异常；肿块质地较硬11例，质地中等2例，质地较软1例；活动度差7例，活动度尚可7例；腋窝未扪及肿大淋巴结。病程2 d～20余年。随访至研究结束时，所有病例均未见明显复发及转移征象。本研究经医院医学伦理委员会审核批准，所有患者均知情同意并签署知情同意书。

1.2 检查方法 采用GE公司平板2000D全数字化乳腺摄影机，检查常规体位包括双乳头尾位(cranio-caudul, CC)、内外斜位(medial-lateral-oblique, MLO)，必要时加摄局部点压放大位。摄片时对乳房加压10～12 N，采用自动曝光条件，获取图像后传入PACS，观察、分析图像后作出诊断。病灶描述和诊断参照美国放射学会提出的乳腺影像报告和数据系统(breast imaging reporting and data system, BI-RADS)：0级为X线不能完全评估；1级为无异常发现；2级为良性表现；3级为可能良性；4级为可疑恶性；5级为高度怀疑恶性。

1.3 病理学检查 所有病例术后标本均行病理学检查，其中14例行免疫组织化学分析。

1.4 统计学处理 采用SPSS 19.0软件进行统计分析。对SPC的FFDM征象进行二项式检验，以评价各征象对其的诊断价值。检测水准(α)为0.05。

2 结 果

2.1 患者病理检查结果 病灶最大径0.6～3.5 cm，平均(2.0±0.7) cm。切面灰红8例、灰白4例，导管样结构伴乳头1例，切面囊性变2例(囊内均见暗红色血性液体)。9例质硬，3例质中，3例质软。1例伴有黏液样变，1例肿瘤间质黏液变。镜下表现以膨胀性生长的实性结节为主要特点，结节中心有纤细的纤维血管轴心，细胞形态较一致、温和，有轻度异型，核分裂少见。所有病例均诊断为实性乳头状癌，其中1例合并高级别导管内癌，1例合并黏液腺癌。有14例经免疫组织化学证实。所有送检淋巴结均未见癌转移。

2.2 患者FFDM表现 本组病例中3例为多量腺体型乳腺，8例为少量型，4例为透亮脂肪型。病灶位于左乳12例、右乳3例，均为单侧乳房发病。图像分析后进行诊断，BI-RADS分级见表1。其中诊断为BI-RADS 2级的1例患者FFDM图像上未见明确肿块，年龄为70岁，为少量腺体型乳腺；BI-RADS 3级的3例均诊断为纤维腺瘤，年龄分别为45岁、56岁、75岁(表1)，均为多量腺体型乳腺；BI-RADS 4级的5例中有4例诊断为恶性肿瘤可能、1例诊断为不对称性致密影；BI-RADS 5级的6例均诊断为乳腺癌。

表1 FFDM诊断结果BI-RADS分级

2.3 表现为肿块与非肿块病例的FFDM特点

2.3.1 肿块 13例患者FFDM图像上发现肿块(图1、图2)，均为单侧发病；5例位于中央区，3例位于内上象限，1例在内下象限，3例位于外上象限，1例在外下象限。其FFDM特点详见表2。所有病例均表现为浅小分叶状形态，边缘均未见毛刺；病灶的密度方面，有1例为等密度，其余均为高密度，经二项式检验，差异有统计学意义(P=0.003)；从病灶边缘特征来看，有9例边缘清晰，其余4例部分模糊，经二项式检验，差异无统计学意义(P=0.267)；从病灶的钙化情况来看，有5例病灶内见钙化，约占38.5%，且其形态多样(图3)，另有8例未见钙化，经二项式检验，差异无统计学意义(P=0.581)。

2.3.2 非肿块 1例表现为不对称性致密影，为多量腺体型乳腺，病灶位于中央区，密度高于周围乳腺实质，境界欠清(图4)。1例未见明显肿块，为少量腺体型乳腺。所有病例均未见明显肿大腋下淋巴结，未见乳腺皮肤增厚，除1例见乳头稍凹陷外，其余病例乳头未见异常。

女性，70岁. A，B：SPC左乳CC位(A)、MLO位(B)FFDM图像，显示脂肪型乳腺，左乳内侧见高密度肿块，边缘浅小分叶(箭头)，边缘清晰；C，D：病理检查结果示肿瘤组织边界清晰，导管腔内见膨胀性生长的实性结节填充(C)，癌细胞呈短梭形或卵圆形，细胞间分界清晰，有轻度异型，核分裂少见(D). Original magnification: ×100(C), ×400(D)

图2 病灶表现为肿块的SPC(少量腺体型乳腺)

女性，57岁. A，B: SPC左乳CC位(A)、MLO位(B)FFDM图像，显示少量腺体型乳腺，左乳外上象限见高密度肿块(箭头)，边界尚清晰、局部模糊；C: 局部点压放大位，显示肿块边缘浅小分叶(箭头)；D，E: 病理检查结果示肿瘤组织边界清晰，呈实性乳头状生长(D)，癌细胞排列较紧密，呈圆形、卵圆形，有轻度异型，核分裂少见，中央可见纤维血管轴心(E). Original magnification: ×100(C), ×400(D)

表2 表现为肿块的乳腺实性乳头状癌FFDM表现

图3 病灶内钙化形态

A：病灶内少许颗粒状钙化；B：病灶内及周围弥漫细小沙粒状钙化

图4 表现为非肿块的SPC(多量腺体型)

女性，68岁. A～D: SPC右乳CC位(A)、左乳CC位(B)、右乳MLO位(C)、左乳MLO位(D)，左乳中央区偏上方见片状不对称性致密影(圆圈)；E，F: 病理检查结果示肿瘤组织边界清晰，局限于导管内、囊内生长(E)，癌细胞排列稍紧密，形态一致，呈短梭形、卵圆形，有轻度异型，核分裂少见，可见纤维血管轴心(F). Original magnification: ×100(E), ×400(F)

3 讨 论

3.1 临床特征 乳腺SPC临床上较少见，在乳腺癌中所占比例<1%[3]。目前国内外文献[4-7]表明，该肿瘤多见于绝经后中老年女性。本组病例67%以上发病年龄大于64岁，另有5例(33%)小于60岁，最年轻患者的年龄为45岁，与文献[8]报道基本符合。临床症状无明显特异性，大多数患者因发现肿块或乳头溢液而就诊，本组病例中有11例患者因触及肿块、2例因乳头血性溢液而就诊。肿块质地多较硬(78.6%)，活动度较佳或较差。病程多为惰性发展，本组中有1例患者病史有20余年。根据文献随访资料，这类患者预后良好[4,9]，本组病例随访亦未发现复发或转移病例。部分SPC病例可伴有浸润性癌，包括黏液腺癌、神经内分泌样癌、浸润性导管癌或很少的小叶或小管癌，以神经内分泌癌和黏液腺癌最常见，伴有其他类型的浸润性癌较少见[7,10-11]。本组病例中有1例伴有高级别导管内癌，1例伴有黏液腺癌。

3.2 FFDM表现与病理对照 目前关于乳腺实性乳头状癌FFDM表现的文献甚少。尤超等[12]认为，乳腺X线难以发现SPC，15例病例中有11例行乳腺X线检查，但仅3例检出病灶，其中2例表现为肿块，1例表现为沿导管走行的小钙化。其检出率低的原因可能为：该组病例中单个结节灶最大径多数小于1 cm，且有3例(27%)为多量腺体型乳腺，因此在X线片上难以清晰显示。而本组FFDM检出病灶最大径均在1 cm以上，平均2 cm，因此检出率高。本组病例触及肿块者居多(11/13)，肿块发现时多较大，此时FFDM诊断意义较大，且费用较低；而当患者以乳头溢液为主要表现、病灶又较小时，MRI在诊断上比较有优势。

分析本组病例FFDM表现，该肿瘤发病部位无明显特异性，位于中央区者最多，但其他部位均可发生。主要征象包括：高密度肿块、边界清晰或部分模糊、边缘浅小分叶、部分病灶伴钙化；不常见表现有不对称性致密影。

高密度肿块：SPC多见于老年女性，其乳腺分型多为少量腺体型或脂肪型。本组中有12例，占80%，这种类型乳腺中脂肪密度低，因此会将肿块衬托地更加明显；另外，该类肿瘤病理上以膨胀性生长的实性结节为主要特点，所以结构较密实；部分病灶内可有囊性变，多为血性液体，这些因素也导致了肿块呈高密度。因为该肿瘤恶性程度低，多呈惰性生长过程，逐渐压迫周围结构，导致假包膜形成，肿块境界清晰；而部分病例肿瘤边缘模糊，多为邻近腺体覆盖、重叠所致。边缘浅小分叶：由于肿瘤生长速度不完全一致，或者在生长过程中受到周围组织压迫，并且结节中心的纤维血管轴心可能对肿瘤的边缘也有一定牵拉作用，从而形成分叶状边缘，因生长较慢，形成分叶一般比较浅小。病灶内钙化：有5例病灶内见钙化，位于病灶内或其边缘，其中1例为粗大钙化、3例为颗粒状或点状钙化，为良性钙化特征；另1例为弥漫细小沙粒状钙化，沿导管走行分布，该病例合并有高级别导管内癌，可能为导管内癌所致钙化，所以钙化可能不是该肿瘤的特征性表现，文献[11]报道亦认为如此。不对称性致密影：本组1例为多量腺体型乳腺，可能与腺体与肿块重叠、遮挡有关，此时定性诊断比较困难，最终需依赖病理或穿刺活检。本组中有1例出现乳头稍凹陷，推断可能因为该病例合并有导管内癌而导致了此改变，并非由SPC引起。

3.3 鉴别诊断 乳腺SPC的FFDM表现与黏液腺癌、纤维腺瘤、乳腺叶状肿瘤、髓样癌等存在交叉，需进行鉴别。黏液腺癌也少见，亦好发于高龄及绝经后妇女，两者类似，但黏液腺癌触诊较软，而SPC质地多较硬。单纯型黏液腺癌表现与SPC类似，此时鉴别诊断困难；而混合型黏液腺癌常表现为不规则形的高密度肿块影，边缘模糊，呈浸润性改变，可伴钙化，具有典型恶性征象，两者鉴别诊断较易[13]。纤维腺瘤常见于青春期及育龄妇女[14]，发病年龄较小；多表现为良性肿块征象，但通常没有SPC的边缘浅小分叶征象，两者多可鉴别。乳腺叶状肿瘤在女性各年龄段均可发病，但发病高峰年龄在40岁左右[15]，比SPC的发病年龄小；两者表现有相似之处，但叶状肿瘤分叶较深，且肿块多较大，尤其具有短期内迅速增大的特点，可与SPC进行鉴别。髓样癌发病年龄较轻，占35岁以下女性乳腺癌的11%[16]，且肿瘤质地较软，这些都与SPC不同；但是，乳腺X线表现与SPC有很多相同征象，所以鉴别诊断多依赖临床资料及病理。

3.4 误诊、漏诊病例分析及FFDM应用注意事项 本组病例中BI-RADS 3级的3例均误诊为纤维腺瘤，分析误诊原因可能包括以下几点：2例患者年龄偏小，3例均为多量腺体型乳腺；诊断医师对该少见病图像特征认识不足。所以，对于中老年女性FFDM表现偏良性的乳腺肿块，应考虑到本病的可能性，需仔细查体，加拍病灶局部点压片以更好地显示病灶细节，必要时穿刺活检。

1例诊断BI-RADS 2级的患者乳腺组织分型属于少量腺体型，病灶显示本该比较清晰，但因肿瘤最大径仅为0.6 cm，且临床查体未触及肿块，从而导致漏诊。但病灶在体检B超图像上是可以显示的，对其进行回顾性读片，把两侧乳腺进行对比，可发现患侧乳腺局部有小片状不对称性稍高密度影，只是定性诊断仍存在一定困难。有研究[12]认为，对于病灶较小的SPC(最大径<1 cm)MRI检出率高且表现具有特征性。因此，对于较小病灶，诊断医师应注意结合其他检查方法，以提高诊断准确率。

总之，乳腺SPC FFDM表现有一定特征性，以高密度、边缘浅小分叶为主，大多数病灶边缘清晰，而病灶钙化的诊断意义不大。FFDM结合临床病史及其他相关检查，大多能做出正确诊断，但需与多种肿瘤进行鉴别诊断，有时需依赖临床资料及病理确诊。

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[本文编辑] 廖晓瑜， 贾泽军

Solid papillary carcinoma: imaging features of full-field digital mammography compared with pathological findings

LI Min-da1, ZHAO Jin-li1, XU Jian-feng1*, ZHOU Mei-ya1, TIAN Wei2

1. Department of Imaging, the Affiliated Hospital of Nantong University, Nantong 226001, Jiangsu, China2. Department of Pathology, the Affiliated Hospital of Nantong University, Nantong 226001, Jiangsu, China

Objective： To investigate the appearance of solid papillary carcinoma (SPC) of breast on full-field digital mammography (FFDM) and its clinical pathological features so as to improve the diagnosis of this disease.Methods： The data of 15 cases with breast SPC proved by operation and pathology were analyzed retrospectively. The clinical history, FFDM imaging findings and pathological features were analyzed, and binomial test was performed to evaluate the features of SPC on FFDM.Results： All cases were pathologically diagnosed as SPC, including 1 case combined with high-grade intraductal carcinoma and 1 case with mucinous adenocarcinoma. In 13 patients, FFDM images showed mass lesions: 12 cases had high-density shadows, 9 lesions had clear margins, 4 cases had blurred edges; all 13 cases had microlobulated margins, and 5 lesions had calcification. 1 case showed asymmetrical high density, and 1 case had no obvious mass. The binomial test showed that there were significant differences in microlobulated margins and high-density, but there were no significant differences in other signs.Conclusions： There are some features of SPC on FFDM, such as microlobulated margins and high density. Most lesions have clear edges and are related to pathological features.

breast neoplasms; solid papillary carcinoma; mammography; pathology

R 737.9

A

2017-01-16 [接受日期] 2017-06-09

李敏达，硕士，主治医师. E-mail: liminda1982@126.com

*通信作者(Corresponding author). Tel: 0513-85052141, E-mail: xujianfengct@sina.com

10.12025/j.issn.1008-6358.2017.20170043