胆固醇性肺炎误诊为肺脓肿1例报告

贾丽萍， 罗高潮

1.黄冈市中心医院呼吸内科，黄冈 438000 2.黄冈市中心医院内分泌科，黄冈 438000



胆固醇性肺炎误诊为肺脓肿1例报告

贾丽萍1， 罗高潮2

1.黄冈市中心医院呼吸内科，黄冈 438000 2.黄冈市中心医院内分泌科，黄冈 438000

胆固醇性肺炎；肺脓肿

胆固醇性肺炎是一类脂质性肺炎，临床上较少见且缺乏特异性临床表现，胸部CT诊断有一定的价值，但也缺乏特异性，因此，在临床工作中很容易出现漏诊、误诊的情况，现报道本院1例确诊为胆固醇性肺炎的诊治过程及体会，并进行相关文献复习。

1 病例资料

患者，男性，45岁，农民。患者因反复咳嗽、咳痰1月余入住本院。患者自诉于1月前因受凉后开始出现咳嗽及咳黄脓痰，痰无腥臭味，自觉间断有低热，未测体温，无畏寒、盗汗、胸闷、胸痛及气喘等症状，在外院给予抗感染治疗10多天(具体药物及剂量不详)，症状未见缓解，随后间断出现痰中带血，于2016年1月11日入住呼吸内科。入院时查体：体温38.3℃，呼吸平顺，双肺呼吸音粗，左上肺可闻及少许湿性啰音，余查体无异常。血常规显示：WBC 6.5×109/L，N 65%，Hb 100 g/L，PLT 289×109/L，PCT<0.1 ng/mL，CRP 7.4 mg/L，ESR 36 mm/h；结核菌素试验显示抗体阴性；G及GM试验为阴性；ANA、ENA全套和ANCA检查无异常；痰涂片未见抗酸杆菌；肝肾功能检查无异常；血清总胆固醇及肿瘤标记物筛查无异常。2016年1月13日胸部CT检查示：左肺上叶及下叶均可见斑片状稍高密度影，上叶部分病灶呈实变影，其内密度不均匀，可见类圆形低密度坏死影及支气管气像。两肺门无增大，气管支气管通畅，血管及脂肪间隙清晰，纵隔未见肿大淋巴结(图1A)。入院后先后行气管镜检查及经皮肺穿刺活检，气管镜检查提示各管腔通畅，左舌叶支气管管腔内见大量黄色脓性分泌物(图2)；气管镜肺泡灌洗液培养未有细菌生长；左舌叶经皮肺穿刺病理检查示肺泡间隔纤维组织增生，部分区域见淋巴细胞，巨噬细胞浸润及脓肿(图3A)。入院后，先后给予头孢哌酮舒巴坦、亚胺培南西司他丁、万古霉素、莫西沙星等抗感染治疗半月余，患者咳嗽、咳痰减轻，未再出现发热及咯血。于1月28日复查胸部CT提示：左下叶炎症吸收，上叶吸收不明显，同前片比较大致相仿(图1B)。患者要求出院，给予莫西沙星片剂等药物巩固治疗。出院后一个月，患者再次因“咳嗽”住院，于3月10日胸部增强CT提示左肺上叶可见边缘性强化实变影，内可见类圆形低密度坏死区及支气管气象，未见明显强化。两肺门无增大，气管支气管通畅，血管及脂肪间隙清晰，纵隔未见肿大淋巴结(图1C、图1D)。考虑内科治疗效果差，转入本院心胸外科行左肺舌叶切除术。切除14.0 cm×5.0 cm×4.0 cm灰黑色肺组织一块并行病检，病理报告示：(左上肺)胆固醇性肺炎伴肺门淋巴结反应性增生(图3B)。术后患者未有明显咳嗽、咳痰、咯血及畏寒、发热等症状，胸部影像学未提示有复发。

图1 提示左侧肺部炎症吸收不明显，

A：1月13日胸部CT；B：1月28日胸部CT；C/D：3月10日胸部增强CT

图2 左舌叶支气管管腔内见大量黄色脓性分泌物

图3 左舌叶经皮肺穿刺病理检查示肺泡间隔纤维组织增生

A：经皮肺穿活检示：肺泡间隔纤维组织增生，部分区域见淋巴细胞，巨噬细胞浸润及脓肿；B：手术切除肺组织病检示：肺泡腔内充满大量泡沫细胞，肺泡壁纤维组织增生，提示为“胆固醇性肺炎”

2 讨 论

胆固醇性肺炎是临床上少见的一种肺部疾病，国内报告病例较少。1925 年，Laughlen[1]首次报道了类脂性肺炎，据沉积在肺部脂质的来源将该病病因分为外源性和内源性[2-3]。外源性类脂性肺炎常因吸入动植物性、矿物性油或长期暴露于类似于油脂材料的环境中所致[3-4]；而内源性脂质性肺炎也被称为“胆固醇性肺炎”，但较于外源性脂质性肺炎，内源性脂质性肺炎更罕见，且病因尚不十分明确。

目前，临床上将内源性脂质性肺炎分为梗阻性、特发性或全身内源性类脂性肺炎。全身内源性类脂性肺炎与全身性疾病相关联，常合并有胸腔外体征或症状，如类风湿关节炎、霍奇金淋巴瘤和韦格纳肉芽肿病等[5]。梗阻性和特发性内生类脂性肺炎一般局限在胸内，前者常表现为肺内阻塞性炎症，但后者的发病机制尚不清楚。内源性脂质性肺炎发病机制通常被认为是炎症性、代谢性或过敏性、中毒反应、放射性、恶性等原因破坏大量肺泡上皮细胞，且上皮细胞破坏后析出类脂质物质，并被肺泡内巨噬细胞吞噬，演变成含胆固醇脂质的泡沫细胞，并大量沉积在肺泡腔内或肺泡壁上，最后出现纤维化的改变[3]。 Berghaus等[6]报道了原发性硬化性胆管炎导致的内源性脂质肺炎1例，表明高胆固醇血症可能是肺部炎症形成过程的根本原因。本案例患者血清胆固醇属正常范围，提示胆固醇性肺炎的活动性及炎症性可能与血清总胆固醇浓度并无必然联系。

胆固醇性肺炎无特异性临床症状及影像学表现，临床症状常表现为咳嗽、咳痰，部分患者咳黄脓痰，伴发热，有些患者会出现不同程度的咯血。临床病程一般较长，病情发展较缓慢，易反复无常，常规抗感染以及抗真菌治疗效果不理想。胸部CT多表现为结节性肿块型、肺炎型、肺段实变或肺不张型等。Nolan等[7]和Sato等[8]报道，胆固醇性肺炎可表现为小结节肉芽肿或间质性肺炎型，但都无明确诊断意义的诊断征象；而国内报道[9-11]提出，周围环靶征强化的CT征象对诊断胆固醇性肺炎有一定的诊断意义。本案中患者经多次治疗后，再次复查胸部增强CT提示左肺上叶病灶可见边缘性强化实变影，与王玲玲等[10]报道相一致。该病在临床工作中很容易出现漏诊、误诊的现象，难与细菌性肺炎、肺脓肿、结核瘤、肺癌相鉴别。且肺穿刺活检、肺泡灌洗等辅助检查的结果有时干扰诊断。

本案例中，该患者首次入住本院时，即行肺穿刺活检，提示脓肿性改变。经覆盖格兰氏阳性、阴性、非典型病原体等病原菌的强效抗生素足疗程治疗后，患者的症状有所好转，但病灶仍未能吸收，说明先前“肺脓肿”的诊断需要得到更正。尽管肺穿刺活检提示肺脓肿，因经皮肺穿刺活检对疾病诊断本身存在一定的局限性，仍需结合临床做出正确诊断。该患者经内科治疗方法效果差，行外科手术治疗后，大体标本病检确诊为“类脂质性肺炎”。在病因方面，患者并无吸入油脂性或相关职业接触史，因此考虑本例为内源性的脂质性肺炎；而肿瘤及风湿免疫相关方面的检查结果、患者的症状及体征等均缺乏明确的相关诊断依据。该患者有反复咳嗽、咯血、发热半年余的肺部炎症表现，且抗感染治疗后患者症状有所好转，从纤维支气管镜检查可知患者病灶在较远端，痰液排出不畅，可导致肺内阻塞性炎症的迁延不愈，虽经积极抗感染治疗、肺泡灌洗多次，仍不能阻止肺泡上皮细胞的大量破坏，上皮细胞破坏后析出类脂质物质，导致胆固醇性肺炎的形成。目前，对于该病的发病机理及诊治，我们仍了解甚少，该案例的诊断和治疗过程对我们的临床工作具有指导意义。若在常规治疗效果不理想时，我们需要重新审视最初诊断，患者可能存在新的病理变化，需要调整治疗方案。对于胆固醇性肺炎的治疗，文献[12-13]提出应用类固醇激素、免疫球蛋白和肺泡灌洗术等治疗有效，但内科治疗无效时仍需外科手术治疗，且术后的病检帮助确诊。

[ 1 ] Laughlen GF. Studies on Pneumonia Following Naso-Pharyngeal Injections of Oil[J]. Am J Pathol, 1925,1(4):407-414.

[ 2 ] Betancourt SL, Martinez-Jimenez S, Rossi SE, et al. Lipoid pneumonia: spectrum of clinical and radiologic manifestations[J]. AJR Am J Roentgenol, 2010, 194(1): 103-109.

[ 3 ] Hadda V, Khilnani GC. Lipoid pneumonia: an overview[J]. Expert Rev Respir Med, 2010, 4(6): 799-807.

[ 4 ] Marchiori E, Zanetti G, Mano CM, et al. Exogenous lipoid pneumonia. Clinical and radiological manifestations[J]. Respir Med, 2011, 105(5): 659-666.

[ 5 ] Byerley JS, Hernandez ML, Leigh MW, et al. Clinical approach to endogenous lipoid pneumonia[J]. Clin Respir J, 2016,10(2):259-263.

[ 6 ] Berghaus TM, Haeckel T, Wagner T, et al. Endogenous lipoid pneumonia associated with primary sclerosing cholangitis[J]. Lancet, 2007, 369(9567): 1140.

[ 7 ] Nolan RL, McAdams HP, Sporn TA, et al. Pulmonary cholesterol granulomas in patients with pulmonary artery hypertension: chest radiographic and CT findings[J]. AJR Am J Roentgenol, 1999, 172(5): 1317-1319.

[ 8 ] Sato K, Takahashi H, Amano H, et al. Diffuse progressive pulmonary interstitial and intra-alveolar cholesterol granulomas in childhood[J]. Eur Respir J, 1996, 9(11): 2419-2422.

[ 9 ] 苗延巍, 周 勇, 李明武，等. 胆固醇性肺炎的影像学表现[J]. 中华放射学杂志, 2006, 40(3): 263-265.

[10] 王玲玲. 胆固醇性肺炎的临床CT诊断价值分析[J]. 中国现代药物应用, 2014, 8(14): 59-60.

[11] 邝健谊, 李子平, 贺 李, 等. 胆固醇性肺炎的CT诊断[J]. 中山大学学报(医学科学版), 2011, 32(4): 515-520.

[12] Li M, Zhang N, Zhou Y, et al. A 50‐year‐old woman with haemoptysis, cough and tachypnea: cholesterol pneumonia accompanying with pulmonary artery hypertension[J]. Clin Respir J, 2015 Jun 15. [Epub ahead of print]

[13] Amato G M, Novara V, Amato G. Lipid pneumonia. Favorable outcome after treatment with intravenous immunoglobulins, steroids, cephalosporins[J]. Minerva Pediatrica, 1997, 49(4): 163-169.

[本文编辑] 叶 婷， 晓 璐

Cholesterol pneumonia misdiagnosed as lung abscess: case report

JIA Li-ping1, LUO Gao-chao2

1. Department of Respiratory Medicine, Huanggang Central Hospital, Huanggang 438000, Hubei, China 2. Department of Endocrinology, Huanggang Central Hospital, Huanggang 438000, Hubei, China

cholesterol pneumonia；lung abscess

2016-04-22 [接受日期] 2016-08-25

贾丽萍，硕士，主治医师. E-mail: 41025513@qq.com

10.12025/j.issn.1008-6358.2016.20160511

病例报告

R 563.1

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