儿童黑色素瘤的病理分析：附4例报告

马阳阳 许建芳 陈莲 薛萍

(1.复旦大学附属儿科医院病理科，上海 201102；2.复旦大学附属中山医院病理科，上海 200032)

儿童黑色素瘤罕见，其临床特点和病理学形态与成人黑色素瘤不同。近年来，随着环境中紫外线暴露的增加和免疫抑制剂的应用，儿童黑色素瘤的发病率逐年上升。现结合文献对其临床病理特征进行回顾分析，以加深临床对儿童黑色素瘤的认识，提高其诊治水平及改善患者的预后。

1 资料与方法

1997—2013年复旦大学附属儿科医院共诊治4例儿童黑色素瘤患者。黑色素瘤标本经10%甲醛固定后常规取材，石蜡包埋切片，然后行苏木精-伊红(HE)染色和免疫组织化学染色。免疫组织化学染色采用EnVision法，所用抗体均为丹麦Dako公司产品；根据说明书进行抗原修复，用二氨基联苯胺(3,3′-diamino benzidine，DAB)显色。

2 结 果

2.1 临床资料

例1，女性，5 d，因出生后发现全身皮肤大面积多发黑色素斑就诊。查体：全身皮肤见大片黑色素斑，下半身(腰背部、臀部、会阴部和双侧大腿上部)明显；头面部散在黑色素斑，表面有毛发生长；臀部可见一黑色结节2 cm×2 cm×1 cm，表面皮肤已破溃，考虑先天性巨痣恶变，遂行黑色结节切除活检术，经病理检查证实为黑色素瘤。

例2，女性，13个月，因出生时见全身皮肤大面积黑色素斑及发现右腰部肿块10个月并逐渐增大就诊。查体：全身散在多处黑色素斑，其中双大腿上段至腹背部融合，表面伴有细小黑色毛发生长(见图1)。右腰部和右侧腹股沟区分别有1个13 cm×12 cm×10 cm和1个10 cm×9 cm×9 cm的肿块，质中、界清、固定、无压痛，表面皮肤未见红肿破溃。CT检查结果见图2。考虑先天性巨痣恶变，遂行右腰部肿块和右腹股沟肿块切除术，送检组织经病理证实为黑色素瘤伴淋巴结转移。

图1 例2患儿大腿巨大黑痣，表面有毛发生长

图2 CT示，例2患儿右侧腰部肿块

例3，女性，23个月，因发现项部包块1个月入院。患儿出生后即发现枕部皮肤黑色素斑，未予处理；1个月前发现项部肿块，并逐渐增大，遂就诊。查体：枕部皮肤可见1个2 cm×1.5 cm的黑色素斑，高出周围皮肤0.2 cm，表面有少量毛发但无破溃，左侧项部可触及1.5 cm×1.2 cm×1.2 cm的肿块，边界清楚、固定、无触痛。高度怀疑黑色素瘤。行枕部皮肤和项部肿块切除术及周围淋巴结清扫术，经病理检查确诊为黑色素瘤伴淋巴结转移。

例4，男性，9岁，患有先天性白化病，因发现右上臂肿块3个月余及右腋下肿块10 d入院。患儿出生时右上臂外侧中部可见一黄豆大黑色素斑，高于表皮，表面有毛发；3个月前偶然发现该处色素变淡，基底部出现枣大肿块并逐渐增大；10 d前发现右腋下肿块，遂就诊。查体：右上臂外侧中部见一4 cm×3.5 cm×2 cm的淡红色肿块，肿块中央可见直径0.5 cm的无色素斑，表面未见毛发，肿块边界清、活动度好、无触痛；右腋下可及一1 cm×1 cm×1 cm肿块，质地较硬、边界不清、活动度差。考虑痣恶变可能，行手术切除右上臂肿块及右腋下肿块，病理诊断为黑色素瘤伴淋巴结转移。

2.2 病理特点

2.2.1 肉眼观察 例1送检标本为2.3 cm×1.8 cm×1.4 cm的灰黑色皮肤组织，切面灰褐或灰黑色，质地中等，表面可见1.2 cm×1.2 cm灰红色溃疡区。例2送检标本为2个灰红色肿物，分别为12 cm×12 cm×9 cm和9 cm×8cm×8cm，表面附有灰黑色皮肤，切面灰白色，质嫩。例3送检颈部肿物为1 cm×1 cm×1 cm，切面灰白色，质嫩；送检枕部皮肤为4 cm×2 cm×0.7 cm，皮肤表面可见2 cm×1 cm的灰黑色区，切面灰黑色，质软。例4送检的上臂肿物及腋下肿物，分别为5 cm×3 cm×2.5 cm和3.5 cm×2.5 cm×1.5 cm，切面灰白色，质嫩。

2.2.2 镜下观察 肿瘤以上皮样细胞为主，例1和例4的部分区域还可见梭形肿瘤细胞。肿瘤细胞呈巢片状分布，细胞异形性明显、边界不清，灶性区肿瘤细胞胞浆可见棕褐色色素颗粒，肿瘤细胞向真皮及皮下组织内浸润性生长，由痣恶变而来的黑色素瘤与原有的色素痣分界清晰；上皮样细胞胞浆丰富，呈泡沫状或嗜酸性，核大呈空泡状，核仁明显且嗜酸，见图3，分裂相易见。例1还可见明显的表皮坏死及溃疡形成。例2镜下可见肿瘤细胞围绕大片的坏死区，形成栅栏状，见图4。

图3 例2肿瘤细胞呈上皮样，胞浆丰富呈嗜酸性；核大且呈空泡状，核仁明显且嗜酸(HE染色，×400倍)

图4 例2肿瘤细胞围绕大片的坏死排列成栅栏状(HE染色，×50倍)

2.2.3 免疫组织化学 4例黑色素瘤Vim、S-100、HMB45和A103均为阳性，核增殖指数Ki-67分别为25%、40%、15%和30%。

3 讨 论

3.1 临床特点 黑色素瘤是一种高度恶性的肿瘤，好发于30岁以上的成人，儿童罕见。儿童黑色素瘤占所有黑色素瘤的1%～4%，占儿童肿瘤的3%[1]。先天性和新生儿黑色素瘤更少见，1925年至今仅报告23例[2]。近年来，儿童黑色素瘤的发病率逐年升高。Strouse等[3]报告，1973—2001年儿童黑色素瘤的发病率以每年2.9%的速率升高，其发病风险随年龄增长而逐年升高。国外一项包含3158例儿童黑色素瘤的研究[4]统计分析了各年龄段的发病率：1～4岁为3.8%，5～9岁为5.7%，10～14岁为17.3%，15～19岁为73.2%。对1051例20岁以下的黑色素瘤患者进行统计分析，发现女性(628例，59.8%)发病率高于男性，白种人(957例，91%)发病率高于其他色系人种[3]。国内关于儿童黑色素瘤的报告较少，无明确的发病率的统计。本研究的4例黑色素瘤患儿中，3例为女性，且年龄较小，这提示黑色素瘤可能在女性儿童中发病率较高。

目前，儿童黑色素瘤的病因尚不明确，可能为遗传因素和环境因素共同作用所致，除少数在母体子宫中或经胎盘发生外，绝大部分为后天获得，可能源于原有的前驱病变，亦可为新发。目前已知的儿童黑色素瘤的诱发因素包括：长时间紫外线暴露、先天性巨大黑痣、视网膜母细胞瘤、Werner综合征、着色性干皮病、免疫抑制、家族性黑色素瘤病史和CDKN2A基因突变等[5]。Krengel等[6]对1966—2005年14篇关于儿童黑色素瘤的研究报道进行Meta分析发现，由先天性黑痣发展为黑色素瘤的总体风险为0.7%；发生黑色素瘤的概率与黑痣的大小密切相关，合并先天性巨大黑痣(直径>20 cm)发展成黑色素瘤的终生风险概率达3.1%。Surrenti等[7]报告了1例5岁女童先天性巨大黑痣，因发现腹股沟区巨大肿块数月入院，行肿块切除术，术后病理证实为黑色素瘤，患儿对联合化疗(长春新碱、达卡巴嗪和顺铂)不敏感，确诊4个月后病死。本研究4例黑色素瘤中2例由先天性巨大黑痣恶变而来，表明先天性巨大黑痣为儿童黑色素瘤发生的高危因素，需警惕其恶变。例4为先天性白化病的痣恶变。一般认为，白化病患者的黑色素瘤发病率低于非白化病患者，所以白化病合并黑色素瘤的病例极少见，发生于儿童则更罕见，因此国内外文献亦鲜有相关报道。白化病患者80%的皮肤损害且缺乏色素，故白化病合并黑色素瘤极易误诊，所以需高度警惕。

3.2 病理学特点 成人黑色素瘤形态学通常表现为不对称、边缘不规则、色素不匀、直径>6 mm、隆起以及色素沉着明显[8]；而50%的儿童黑色素瘤表现为无色素性病变，30%的儿童黑色素瘤呈结节样改变[9]，提示先天性黑痣发生恶变的特征为病变迅速增大、出血、形成可以触及的结节(如位于巨大先天性痣中)，结节性病变颜色发生改变、表面变化(如形成溃疡)、边界不清[10]。本研究中的4例黑色素瘤均为先天性痣，并出现结节、表面溃疡及色素改变。

儿童黑色素瘤在组织形态上有明显的多形性及多样性，镜下可见瘤细胞呈上皮样、梭形或混合型，细胞异形性明显；表皮、真皮交界处可见异型黑色素细胞连续增生，呈交界活跃现象，还可见其突破基底膜，侵入真皮并垂直生长，真皮内可见核分裂相；部分瘤细胞内可见黑色素颗粒；部分起源于痣的黑色素瘤细胞与原有的色素痣细胞界限清晰；肿瘤表面可见溃疡形成，内部可见大片坏死。本研究中的4例儿童黑色素瘤镜下均间期细胞形态典型，如细胞胞浆丰富、核大、核仁明显、细胞异形性明显和核分裂相易见等；但4例患儿的瘤细胞也具有明显的多形性及多样性，如例1肿瘤有表面溃疡形成，例2肿瘤内部有大片栅栏状坏死，例3和例4中含黑色素颗粒的肿瘤细胞较难找到，等。值得一提的是，有时黑色素瘤细胞内色素缺失，容易引起误诊。

在免疫组织化学方面，S-100、HMB45、A103和MITF阳性支持黑色素瘤的诊断，其中S-100敏感性较好，HMB45、A103和MITF特异性较好。核增殖指数Ki-67可用于鉴别痣和黑色素瘤，其在黑色素瘤中可达15%～30%，而在痣中仅为1%～2%[11]。本研究4例患儿的S-100、HMB45及A103均为阳性，核增殖指数Ki-67均较高，与文献报道相符。

3.3 诊断与鉴别诊断 儿童黑色素瘤在临床上无特异性的症状和体征，诊断较为困难。有先天性巨痣病史、痣表面有溃疡形成和在痣的基础上出现结节可能对黑色素瘤的诊断有提示意义，但其最终确诊仍依赖于病理学检查。黑色素瘤细胞的组织形态学表现多样，镜下仔细寻找胞浆含黑色素颗粒的细胞可能对其诊断有一定的帮助。儿童黑色素瘤尚需与以下疾病相鉴别。(1)Spitz痣：梭形黑色素细胞形成的细胞巢垂直生长，上皮样细胞弥漫分布，真皮、上皮交界处可见Kamino小体，背景细胞形态比较均一，并可见黑色素细胞渐成熟现象。病变浅层HMB45常呈阳性表达，但其在病变深层则为阴性表达，核增殖指数较低(1%～2%)；(2)细胞性蓝痣：呈哑铃状或多结节状，位于真皮网状层，常累及皮下组织，交界性成分不常见，富色素区与寡色素区相间。细胞呈束状卵圆形或梭形，胞浆浅染的细胞与色素很深的梭形细胞相间排列，还可见树突状黑色素细胞和(或)圆形、略呈上皮样的黑色素细胞，核型规则、呈空泡状，有1个小而不显著的嗜碱性核仁，无随病变加深而细胞渐成熟的特点；(3)先天性黑色素细胞痣中的增生性结节：为较大的先天性黑色素细胞痣中的非典型黑色素细胞增生，主要见于新生儿期，生物学上呈良性过程，组织病理学表现为小黑色素细胞致密弥漫浸润，累及真皮全层，常延伸至皮下脂肪小叶间隔内。增生性结节常位于真皮中上层，由类圆形上皮样或梭形细胞构成，细胞体积较大，与周围较小的黑色素细胞相互混杂，其中部分细胞核有异形性，可见分裂相[11]；(4)其他好发于儿童的恶性小细胞肿瘤：淋巴瘤、神经母细胞瘤和原始神经外胚层瘤等在儿童较常见，此类肿瘤在形态上与黑色素瘤有明显区别，并且不表达HMB45、A103和MITF等黑色素细胞免疫组织化学特异性标志物。本研究中的4例均具有黑色素瘤的典型形态学特点，黑色素细胞免疫组织化学特异性标志物HMB45和A103阳性，核增殖指数Ki-67较高，故黑色素瘤诊断明确。

3.4 治疗和预后 儿童黑色素瘤恶性程度高，极易发生淋巴结转移，预后不良。目前，对于肿瘤局限的患儿，以完整切除肿瘤及淋巴结清扫为主；对于早期发现淋巴结转移或者远处转移的患儿，术后辅以放疗、化疗及免疫疗法等，可一定程度上延长患儿的生命[5]。近年来，分子靶向治疗在晚期黑色素瘤的治疗中也显示了一定的效果。

国外学者[5]对美国癌症数据库的数据进行分析，发现儿童黑色素瘤患者总的5年生存率如下：原位性病变为98.7%，局部侵袭性病变为93.6%，区域转移性病变为68.0%，远处转移性病变为11.8%。Livestro等[12]对73例儿童黑色素瘤和146例病变厚度相匹配的成人黑色素瘤进行随访，发现2组的5年生存率分别为91.3%和86.2%，10年生存率分别为89.4%和79.3%，因此，认为儿童黑色素瘤的总体生存率与成人相近。Jafarian等[13]随访了13例黑色素瘤患儿，随访7～219个月，5年生存率58.8%，其中4例仅有局部病变的患儿有肿瘤进展表现，3例患儿病死。本研究中4例黑色素瘤患儿的随访结果如下：2例先天性巨大黑痣恶变患儿均放弃治疗，确诊后6个月内病死，1例患儿失访，1例患儿随访5个月发现肿瘤原位复发，再次行手术切除，并进行放化疗治疗，目前仍在随访中。与儿童黑色素瘤预后不良相关的因素包括诊断时的年龄、局部或者远处转移、结节样病理改变(提示肿瘤已进入垂直生长期)、原发部位病变厚度和溃疡形成(肿瘤快速生长)等[4]。

综上所述，对儿童黑色素瘤的临床病理学特征进行深入研究有利于其早期诊断、早期治疗以及改善预后。

[1]Han D,Zager JS,Han G,et al.The unique clinical characteristics of melanoma diagnosed in children[J].Ann Surg Oncol,2012,19(12):3888-3895.

[2]Richardson S,Tannous Z,Mihm MJ.Congenital and infantile melanoma:review of the literature and report of an uncommon variant,pigment-synthesizing melanoma[J].J Am Acad Dermatol,2002,47(1):77-90.

[3]Strouse J J,Fears TR,Tucker MA,et al.Pediatric melanoma: risk factor and survival analysis of the surveillance,epidemiology and end results database[J].J Clin Oncol,2005,23(21):4735-4741.

[4]Lange JR,Palis BE,Chang DC,et al.Melanoma in children and teenagers:an analysis of patients from the National Cancer Data Base[J].J Clin Oncol,2007,25(11):1363-1368.

[5]Neier M,Pappo A,Navid F.Management of melanomas in children and young adults[J].J Pediatr Hematol Oncol,2012,34(Suppl 2):S51-S54.

[6]Krengel S,Hauschild A,Schafer T.Melanoma risk in congenital melanocytic naevi:a systematic review[J].Br J Dermatol,2006,155(1):1-8.

[7]Surrenti T,Diociaiuti A,Inserra A,et al.Melanoma in a 5-year-old child with a giant congenital melanocytic naevus[J].Acta Derm Venereol,2012,92(6):607-608.

[8]Cordoro KM,Gupta D,Frieden IJ,et al.Pediatric melanoma:Results of a large cohort study and proposal for modified ABCD detection criteria for children[J].J Am Acad Dermatol,2013, 68(6):913-925.

[9]Mills O,Messina JL.Pediatric melanoma:a review[J].Cancer Control,2009,16(3):225-233.

[10]Hill SJ,Delman KA.Pediatric melanomas and the atypical spitzoid melanocytic neoplasms[J].Am J Surg,2012,203(6):761-767.

[11]Paradela S,Fonseca E,Prieto VG.Melanoma in children[J].Arch Pathol Lab Med,2011,135(3):307-316.

[12]Livestro DP,Kaine EM,Michaelson JS,et al.Melanoma in the young: differences and similarities with adult melanoma:a case-matched controlled analysis[J].Cancer,2007,110(3):614-624.

[13]Jafarian F,Powell J,Kokta V,et al.Malignant melanoma in childhood and adolescence:report of 13 cases[J].J Am Acad Dermatol,2005,53(5):816-822.