介入栓塞术治疗输卵管积水的疗效分析

刘嵘 钱朝霞 宋富珍 徐文英

(上海交通大学医学院附属国际和平妇幼保健院放射科，上海 200030)

输卵管积水是输卵管性不孕的常见原因，输卵管积水如得不到适当处理，会降低体外受精-胚胎移植(in vivo fertilization and embryo transfer，IVF-ET)临床受孕率[1]。输卵管介入栓塞术是一种预处理输卵管积水的有效方法。本研究对近年来因输卵管积水在我院于IVF-ET前行输卵管介入栓塞术的396例患者的输卵管形态(术中所见)及手术效果进行分析，旨在探讨输卵管积水的影像学表现及行输卵管介入栓塞术的效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2009年11月—2013年6月在我院于IVF-ET治疗前行输卵管介入栓塞术的患者共396例，其中单侧输卵管积水250例，双侧输卵管积水146例，共计542条积水输卵管。396例患者在术前均经子宫输卵管造影(hysterosalpingography，HSG)或B超证实为输卵管积水。HSG检查结果显示，496条输卵管表现为管腔间质部、峡部呈直线，壶腹部扩张明显(轻型组)。36条输卵管峡部及间质部迂曲明显，部分区域转折成角，余10条输卵管峡部见较多憩室形成，管腔粗细不均(此46条为重型组)。见图1。

图1 术前经子宫输卵管造影示重型组输卵管积水伴输卵管炎

1.2 输卵管介入栓塞术 患者于月经结束后行白带检查。实验室检查正常者于排卵前行输卵管介入栓塞术。患者仰卧在数字减影血管造影机检查床上，取膀胱截石位，消毒铺巾，在透视下将输卵管导管通过宫腔，插至有输卵管积水的侧宫角，通过0.457 mm导丝引导，将3F导管插入输卵管间质部和峡部，退出导丝，再将1个铂金微弹簧圈轻柔送入3F导管，用导丝在后面推动，通过3F导管推送入输卵管间质部和峡部，最后缓慢退出导管，力争使微弹簧圈近端位于输卵管间质部。对于双侧输卵管积水者，用同样方法完成对侧输卵管介入栓塞术。最后行HSG，验证栓塞效果。术后1个月月经干净后复查HSG，无效者行二次栓塞。

1.3 手术疗效评价 有效：HSG显示微弹簧圈近端在输卵管峡部或间质部，且无造影剂通过微弹簧圈远端。无效：HSG显示微弹簧圈在输卵管峡部或间质部，但仍有造影剂可显示其远段输卵管，或微弹簧圈已移位于宫腔内或输卵管壶腹部以远部位。

2 结 果

2.1 输卵管介入栓塞术有效率及1个月后复查HSG的情况 轻型组插管及微弹簧圈释放均顺利，近端均位于距离宫角1 cm范围内，见图2。重型组导丝引导及微导管插管顺利者19条，困难者27条。根据输卵管迂曲打折部位不同，导管能进入输卵管的深度不同，最浅者仅能插入1 cm(见图3)，且其中有17条输卵管在释放微弹簧圈时有困难，后根据可进入输卵管的长度剪短微弹簧圈后顺利释放16条、失败1条(见图4)。对该条输卵管改行腹腔镜手术，切除积水输卵管。1个月后复查HSG发现轻型组中有效493条，其中微弹簧圈近端向输卵管远端移位(与栓塞术中所处位置比较)56条，移动范围在0.5～2 cm，尚属于有效范围；无效3条，微弹簧圈完全移位于壶腹部；见图5～6。重型组中有效43条，微弹簧圈移动不明显；无效2条，微弹簧圈自宫腔滑脱。2组中第一次栓塞无效者行二次栓塞后均成功。轻型组总有效率100%(496/496)，重型组总有效率97.8%(45/46)，见表1。

表1 输卵管积水轻型组与重型组输卵管介入栓塞术情况比较

图2 输卵管积水轻型组微弹簧圈放置效果

图3 患者栓塞术中微弹簧圈仅能放置于间质部

图4 输卵管近端距宫角仅1 cm处迂曲上举呈120°，释放导丝失败

图5 输卵管积水轻型组弹簧圈近端位于间质部

图6 图5患者复查HSG，显示弹簧圈向输卵管远端发生移动

2.2 并发症 396例患者均未发生术中输卵管穿孔、术后感染；部分患者有轻度下腹坠痛，少量阴道出血。

3 讨 论

3.1 输卵管介入栓塞术治疗输卵管积水的意义和原理 目前，IVF-ET技术已在临床广泛应用，给输卵管积水患者带来妊娠希望。临床上在行IVF-ET治疗前，常对输卵管积水进行预处理，主要采用输卵管切除、结扎、造口和抽吸4种方法[2]。输卵管介入栓塞术作为输卵管积水预处理的一种新方法，既可使患者免受手术之苦，又可避免对卵巢功能的影响。研究[3]发现，对输卵管积水患者行输卵管栓塞后，在IVF-ET治疗周期中，患者受精率、卵裂率等指标均接近于输卵管近端阻塞无积水的患者。输卵管介入栓塞术是将铂金微弹簧圈通过手术放置于输卵管间质部及峡部，其作用机制为：(1)机械性完全阻断输卵管管腔；(2)改变栓塞局部的微环境，由放置物所致的轻度机械性坏死组织释放碱性磷酸酶，引起辅助性淋巴细胞聚集、纤维血管组织增生等，加重输卵管腔阻塞[4]。铂金微弹簧圈直径0.457 mm，弹簧圈拉直长度20～40 mm，卷曲后直径3～4 mm。弹簧钢丝上附有绒毛，增加其与输卵管内壁的相容性。输卵管介入栓塞术的优点是不损伤输卵管系膜内的动脉弓，不影响卵巢动脉的血供，防止输卵管壶腹部积水倒流入子宫，提高IVF-ET的妊娠率[3]。

3.2 输卵管状态分期 根据1990年美国生殖学会对输卵管盆腔病变的分期标准，轻度：输卵管积水直径<1.5 cm，或无积水，输卵管伞可见，输卵管或卵巢周围无明显粘连，术前HSG检查示输卵管形态正常；中度：输卵管积水直径1.5～3.0 cm，伞的结构需要辨认，卵巢或输卵管周围有粘连，但尚不固定，子宫直肠陷凹有少许粘连，术前HSG检查输卵管正常形态丧失；重度：输卵管积水直径>3.0 cm，伞端闭锁且不可见，盆腔或附件区致密粘连，子宫直肠陷凹封闭，或盆腔粘连严重致使盆腔内器官难以辨认[5]。本研究中HSG检查显示，轻度积水输卵管表现为管腔间质部、峡部呈直线，可伴有轻度增粗，壶腹部扩张明显，伞端封闭，造影剂无法流入盆腔，将其归为轻型组；中度和重度积水输卵管表现为输卵管峡部及间质部迂曲明显，甚至部分部位转折成角超过90°，将其归为重型组。本研究中结节性输卵管炎的HSG表现为：输卵管峡部较多憩室形成。此外，管腔粗细不均的10条积水输卵管行输卵管介入栓塞术时较困难，也归入重型组。

3.3 输卵管介入栓塞术的适应证及禁忌证 凡经HSG检查确诊的输卵管积水患者，需要行IVF-ET治疗前均可行输卵管介入栓塞术。禁忌证：严重内科疾病如心肺功能不全、碘过敏、生殖器官急性炎性反应、发热。

3.4 输卵管介入栓塞术的治疗体会 输卵管介入栓塞术难度较大，对术者要求高。操作时力求动作轻柔，以避免输卵管发生痉挛，影响手术操作。本研究中，轻型组插管较顺利，但输卵管腔间质部、峡部呈直线，可伴有轻度增粗，微弹簧圈易发生移位，壶腹部扩张明显，位于壶腹部的微弹簧圈会自然卷曲成团状，并牵拉微弹簧圈向远端滑动；释放微弹簧圈时近端最好位于宫角部，以减少微弹簧圈向输卵管远端移位发生卷曲的可能性，并根据HSG显示的输卵管间质部和峡部的长度选择合适长度的微弹簧圈。重型组先行导丝诱导，插导丝时操作要缓慢、轻柔，边旋转边前行，尽可能前行至峡部远端，又需避免输卵管穿孔；再将微导管缓慢插入，并选择合适长度的微弹簧圈，必要时可根据微导管可进入输卵管的长度适当剪短弹簧圈，在透视下释放微弹簧圈和后退微导管动作应缓慢，以减少失败率。如输卵管近端狭窄严重或离宫角过近区输卵管迂曲角度过大，导致导丝导管前行困难，导丝能进入部位距离宫角过短，易造成手术失败。本研究中1例患者输卵管近端距宫角仅1 cm处迂曲上举呈120°，导管无法前行插入，导致释放微弹簧圈失败。术中拔出微导管再行HSG验证栓塞效果时，推注造影剂应缓慢，以减少压力推动微弹簧圈向远端移位的可能性。理想情况为术后1个月复查HSG，微弹簧圈的近端离子宫角部开口5～10 mm[6]。

总之，输卵管介入栓塞术作为IVF-ET前输卵管积水预处理的方法，总成功率高，患者痛苦小、无麻醉风险；手术难度与输卵管形态有关，在术者的手术操作能力较强的情况下值得推广。

[1]范小斌,曹引丽.输卵管积水的处理方式与IVF妊娠结局[J].国际生殖健康/计划生育杂志,2008,27(2):91-93.

[2]靳镭,朱桂金,章汉旺,等.输卵管积水及其预处理方式对体外受精-胚胎移植结局的影响[J].中华妇产科杂志,2006,41(11):767-769.

[3]吴小明,李强.体外受精与胚胎移植前输卵管积水处理方式的探讨[J].中国计划生育和妇产科,2009,1(6):65-68.

[4]李强,杨慧琳.输卵管栓塞术在IVF-ET前治疗输卵管积水的临床应用[J].国际生殖健康/计划生育杂志,2009,28(5):298-300.

[5]Schlaff WD,Hassiakos DK,Damewood MD,et al.Neosalpingostomy for distal tubal obstruction:prognostic factors and impact of surgical technique[J].Fertil Steril,1991,54(6):984-990．

[6]李强,石海斌,范莉萍.输卵管栓塞术在体外受精-胚胎移植前处理手术不易分离的输卵管积水中的应用[J].中国医学计算机成像杂志,2012,18(5):453-456.