宫腔镜技术诊治流产后宫腔妊娠残留伴子宫纵隔71例临床分析

董晶 高蜀君 杜明 张宏伟 孙红

(复旦大学附属妇产科医院宫颈疾病诊治中心，上海 200011)

宫腔妊娠物残留发生在药流、人流、引产等各种妊娠干预手段后或产后，一般采用清宫术来处理，但部分病例由于存在子宫纵隔而导致清宫失败。清宫术是在盲视下进行的，所以对宫腔形态异常者，清宫操作难度较大，即使在B超导引下，也难以完全清除病灶。另外，反复多次的清宫术容易增加出血、感染以及子宫穿孔等风险，特别是宫腔粘连等并发症会对下次妊娠造成严重的影响。对于流产后宫腔残留伴有子宫纵隔，且有生育意愿的患者，采用宫腔镜诊治独具优势[1-2]。近年来，复旦大学妇产科医院采用宫腔镜下子宫纵隔切开加残留灶去除术，治疗流产后宫腔残留伴有子宫纵隔的患者71例，现回顾分析这些病例的临床资料，旨在探讨宫腔镜技术诊治流产后宫腔残留伴有子宫纵隔病例的效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2006年1月—2012年1月复旦大学附属妇产科医院收治流产后宫腔残留伴有子宫纵隔的71例患者。病史特点：均有生育要求；发生在妊娠各个时期的胚胎停育，在随即的流产失败后检查发现子宫纵隔。71例中，自然流产、人工流产、引产的例数分别为19、25、27 例。71例患者中，曾有足月妊娠史3例(4.2%)，有早产史者5例(7.0%)，此8例中6例为剖宫产、2例顺产；47例患者曾经历过一次或一次以上的胚胎停育及难免流产，既往流产次数分别为3、2、1次的病例分别为9、17、21例；其余16例无既往妊娠史，其中3例患者既往检查发现子宫不全纵隔，未予处理。在此次的妊娠和流产失败后，经血人绒毛膜促性腺激素(β-human chorionic gonadotropin, β-hCG)、阴道超声、盆腔磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)等辅助诊断，及术中宫腔镜检查和术后病理检查得以确诊。患者年龄21～46岁，平均年龄(34.4±3.7)岁；宫腔镜术前β-hCG测定值为12～2295 U/mL；阴道超声和盆腔MRI检查提示：子宫外部形态正常，宫腔内残留物直径1.3～5.5 cm，63例伴有子宫不全纵隔，纵隔的长度(纵隔游离缘与宫底黏膜面的垂直距离)为1.5～4.2 cm，8例伴有完全子宫纵隔，纵隔游离缘达到宫颈内口水平下方，纵隔的宽度为0.3～1.0 cm。

1.2 术前准备和手术方法

1.2.1 仪器 宫腔电切镜系统(美国强生公司)，金宝隆一体式宫腔镜(上海金宝隆公司)；膨宫液采用0.9%氯化钠液，设定膨宫压力15～20 kPa。

1.2.2 手术者 所有宫腔镜医师均经过宫腔镜理论和技术的培训，具备宫腔镜四级手术资质。

1.2.3 手术方法 患者取膀胱截石位,常规消毒铺巾，给予静脉麻醉。置阴道窥器，钳夹宫颈，扩张宫颈，置一体式宫腔镜，首先观察宫腔形态，目测子宫纵隔的长度和宽度，寻找残留灶部位，明确它和纵隔的位置关系，先行纵隔切开术。设置双电极的电切功率为60 W,电凝功率为30 W，应用针状电极自纵隔游离缘开始向子宫底部做上行性切割，切割时可适当降低膨宫压以便检查出血点，一旦发现出血即电凝止血。停止切割的标准如下：(1)切割至接近宫底时，残端与两侧输卵管开口水平线的距离在1 cm以内；(2)残端与宫颈内口的距离超过3.5 cm；(3)子宫底部隐见粉红色血管暴露，表明已接近子宫肌层；(4)子宫底部切开的宽度延伸到距离两侧输卵管开口1 cm处。纵隔切割完毕后，一体式宫腔镜在缓慢退出时需继续观察切开的残端是否有渗血等情况，以便及时电凝止血。退出后，继续应用Hega γ氏扩张器扩宫颈至10号，置宫腔电切镜，着重观察妊娠残留灶的大小、部位、色泽、质地，初步评估其血供丰富与否以及有无机化粘连等情况。设置电凝功率为60 W, 仅用电切环对残留灶进行机械性的切削操作,尽量减少或避免电切,以防大出血或电极造成的子宫损伤, 待病灶与肌壁附着面减小致使病灶较为松动时，用小头卵圆钳进入宫腔轻柔钳取病灶，随后再次置镜观察，发现血管暴露或出血点时，及时应用电切环的电凝功率进行止血，电凝和机械分离可以交替进行, 整个操作过程始终保持视野清晰，直至病灶完全分离，钳取干净。术后予雌孕激素序贯疗法至少1周期，告知避孕至少1个月。

1.3 治愈评判标准 (1)术后B超或盆腔MRI复查提示：宫腔无纵隔和残留灶；(2)术后复查血β-hCG：逐步下降直至阴性。

2 结 果

2.1 手术情况 平均手术时间(33.8±3.1)min，膨宫液用量800 mL，术中出血(15.2±2.8)mL；所有患者术中生命体征平稳，无任何大出血、穿孔、体液超负荷及心脑综合症等并发症，术后阴道流血时间(4.3±0.5)d。71例中术后有下腹坠胀或轻微腹痛者9例(12.7%)，其余患者均无明显不适主诉。平均住院时间(6.5±1.7)d。

2.2 随访

2.2.1 术后近期随访 术后1个月阴道超声或盆腔MRI感染、宫腔粘连等术后并发症。术中的宫腔镜复查和术后的B超或盆腔MRI复查均提示宫腔无残留妊娠灶和纵隔且术后24 h内β-hCG下降大于50%的患者69例(97.2%)；有2例残留灶过大(直径>5 cm)，术中去除病灶5 cm后，剩余小残留灶，患者给予米非司酮口服7 d(50 mg,每天一次)，术后1个月B超复查提示宫腔无残留。所有患者术后β-hCG值均下降，75 d内完全转阴。

2.2.2 妊娠情况的随访 随访12～38个月，平均(28.5±3.3)个月。71例中7例失访；其余64例中足月产57例(80.3%)，早产3例(4.2%)，剖宫产54例(76.1%)，复发性流产4例(5.6%)。

3 讨 论

对流产后宫腔内存在的妊娠残留物，一般采用清宫术处理，然而基于部分病例的特殊性(如妊娠残留物较大，残留时间长致使组织机化与宫壁粘连，残留物位于宫角等)，盲视下的清宫操作难以完全清除残留物，另外，反复多次的清宫术容易增加出血、感染、子宫穿孔等风险，特别是宫腔粘连的并发症会对下次妊娠造成严重的影响，因此对于宫腔残留，清宫术并非唯一的选择。

子宫纵隔患者一般没有明显的自觉症状，很容易被漏诊，多数患者在经历不良妊娠史后查找病因时才被发现。本研究中71例妊娠及流产失败的病例，既往不良孕产史较突出，仅3例(4.2%)曾有足月妊娠4.2%，其余病例中，早产5例(7.0%)，另47例(66.2%)曾经历1次或1次以上的胚胎停育者和流产，既往流产次数为3、2、1次的病例数分别为9、17、21例，另有3例存在未予处理的不全子宫纵隔。因此，对于妊娠失败或流产失败的病例，排除病因时应该虑及子宫形态异常，以免漏诊。

对于有生育要求的患者，纵隔的存在尽管对受孕本身无影响，但可能影响妊娠结局，增加习惯性流产、早产的概率[3]。研究[4]显示，有不良妊娠史的纵隔子宫患者再次妊娠异常的可能性高达87% ，纵隔患者孕晚期胎膜早破概率明显高于正常孕妇，流产率达26%～94%。因此对于患有流产后宫腔残留伴有子宫纵隔疾病但有生育要求的妇女，在清除残留物的同时，有必要行子宫纵隔切除术，以减少对以后妊娠的影响，而宫腔镜技术是其理想的治疗方法。

应用宫腔镜技术清除流产残留组织和做纵隔切除术的特点和优势在于：(1)在直视下进行，大大提高了手术的把握度和安全性。首先能检查整个宫腔形态是否存在异常，能清晰地观察到纵隔的长度、深度，治疗确切，它不但能去除宫腔残留的诱因，而且能提高将来妊娠的机会。子宫纵隔在宫腔镜下切除属于微创手术，术时短，恢复快，术后宫腔上皮化过程仅需4～5周，一般在2个月后即可备孕[4]。传统的术式为经阴道或经腹行子宫纵隔切开术，前者并非直视下手术，危险性大，后者不是微创手术，创伤大，出血多，术后修复时间长，形成子宫瘢痕，若有再次生育要求,需要避孕至少2年，且妊娠期不排除子宫有破裂的风险；(2)对于妊娠残留灶,在宫腔镜下能够准确定位，并能直接观察其形态、大小、色泽、质地，从而判断坏死机化组织存在与否、血供是否丰富、宫内胚物与宫壁的粘连程度等情况，对手术的难度可作大致的评估，这些直观的检查令术者做到心中有数，从而能构建具体的手术思路，提高了宫腔操作的把握度。对于宫角等特殊部位的病灶,宫腔镜直视下操作代替盲目的反复刮宫,大大减少了因为诊刮技术原因导致的子宫内膜严重损伤，甚至不孕的发生率。对于既往清宫术后导致的宫腔粘连，可以在宫腔镜下检查并且进行宫腔粘连分解手术。因此，宫腔镜既可以单独用于流产后残留的诊治，又可以作为宫腔残留清宫术后并发症的后续治疗和复查手段,从而改善生殖预后[5]；(3)通过对整个宫腔的检查，还能发现残留灶之外的异常占位情况，应用宫腔镜镜头的放大功能，能更加清楚地观察宫腔占位表面的细微结构，尤其是能判断同时存在的其他病灶[6]；(4)膨宫液使宫腔膨胀，为纵隔的切开和流产残留灶的清除，增大了操作空间，也使残留灶和宫壁的附着位置关系更加清晰，同时，宫壁的机械性扩张，使粘着其上的胚胎组织轻微错位而剥离，更有利于切削钳取。传统的经阴道行子宫纵隔切开术，操作空间狭小，手术难度相对更大；(5)宫腔镜下应用双电极能源,号称“无血手术”，意味着在直视下应用双电极切割纵隔时能够同步止血，始终保持视野清晰，大大减少出血量甚至避免出血，这是任何经腹或经阴道纵隔切除术所无法媲美的。

对宫腔镜手术，有以下几点需加以注意。(1)充分的术前和术时准备：对于纵隔，术前应确认宫腔外形是否异常，尽可能减少纵隔切开导致的子宫穿孔。对于妊娠残留灶，需要结合病史、血β-hCG水平、彩色超声探测病灶处血供情况等，对手术风险进行初步评估，必要时可以在术前行介入治疗，以减少术中的出血量。术中备好止血措施，一旦发生无法控制的大出血或穿孔等时，可有效应对；(2)使用针状电极切开纵隔时，切至接近宫底时，需小心谨慎，谨防穿孔和出血。清除妊娠残留灶时，使用电切镜的环形双极，尽量钝性分离，减少甚至不用电切，谨防电损伤；(3)对于过大的妊娠残留灶，可以分次切除或宫腔镜术后辅助用药，都能达到满意的效果。

对于流产后宫腔妊娠残留伴子宫纵膈患者，宫腔镜是最佳治疗选择，随着宫腔镜诊疗适应症的拓宽，其技术有待进一步深入研究和发展。

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