改良Tempofilter Ⅱ临时滤器对导管源性颈内静脉血栓拔管后肺栓塞的预防效果

蒋俊豪 董智慧 石赟

(复旦大学附属中山医院血管外科，上海 200032)

随着颈内静脉置管在临床上的广泛应用，导管源性颈内静脉血栓的发生也日益常见。由于疏于诊断和处理不当等原因，临床上因拔除颈内静脉导管后导致肺栓塞甚至猝死的案例时有发生。植入上腔静脉滤器是预防导管源性颈内静脉血栓拔管后肺栓塞发生的有效手段，但是由于上腔静脉的特殊解剖特点以及滤器相关的并发症，目前在滤器的选择、植入和回收等方面仍有很多问题值得进一步探讨。复旦大学附属中山医院自2009年11月起尝试将改良Tempofilter Ⅱ下腔静脉临时滤器植入上腔静脉，以期预防导管源性颈内静脉血栓拔管后肺栓塞的发生，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2009年11月—2013年7月在复旦大学附属中山医院住院期间发生导管源性颈内静脉血栓的患者27例，其中男性19例，女性8例；年龄47～73岁，平均(58.3±6.7)岁。27例中因尿毒症行临时性颈内静脉置管血液透析者20例，置管时间2～9个月，平均(4.3±1.2)个月；术后颈内静脉置管输液者7例，置管时间6～22 d，平均(11.2±3.1)d。27例行超声检查均发现置管侧颈内静脉有血栓形成，其中颈内静脉不完全性闭塞6例，完全性闭塞21例；同时伴有右锁骨下静脉血栓性闭塞5例。颈内静脉血栓长度1.8～7.5 cm，平均(3.8±1.5)cm。

1.2 治疗方法 所有患者均应用改良Tempofilter Ⅱ临时滤器(德国贝朗公司)，通过造影定位并在透视下将其植入上腔静脉内。操作时患者取平卧位，在右侧腹股沟区用1%利多卡因局部麻醉。穿刺右股总静脉后置5F导管鞘，静脉推注30 mg肝素。经导管鞘行血管造影，证实右髂静脉和下腔静脉通畅后，导入4F猪尾导管至上腔静脉内造影。造影发现，6例患者颈内静脉插管头端位于右无名静脉汇入上腔静脉处，其中2例局部见充盈缺损，上腔静脉均通畅。导入0.072 cm Amplatz导丝至上腔静脉，退出5F导管鞘，导入14F 60 cm长鞘至上腔静脉后退出导丝。经14F长鞘再次行造影后定位上腔静脉起止点，导入改良Tempofilter Ⅱ临时滤器至长鞘顶端，调整滤器位置将其定位于上腔静脉中段，缓慢回撤长鞘至滤器末端完成释放，再次造影确认滤器位置后留置长鞘，见图1。用配置的锁扣于长鞘入口处固定滤器推送杆，于长鞘后10 cm处剪去多余的推送杆。操作完成后拔除颈内静脉插管，局部按压5～10 min止血。

术后嘱患者取平卧位，每12 h皮下注射1支低分子肝素，并密切观察呼吸状况，监测血氧饱和度。术后24～48 h再次经长鞘行上腔静脉造影，有2例发现滤器内有小面积不规则充盈缺损，因栓子体积小而决定不予溶栓处理，见图2。缓慢向上推送长鞘至完全回收滤器后拔除长鞘，穿刺点按压5～10 min后轻度加压包扎。

图1 滤器释放并留置长鞘

图2 上腔静脉造影示滤器内栓子(箭头)

术后每天皮下注射1支低分子肝素，持续5～7 d。如条件许可，于术后3～5 d行肺动脉CT血管成像(CT angiography，CTA)和下肢静脉超声随访。

2 结 果

在拔除颈内静脉插管后，27例患者均无胸闷、胸痛和气促表现，血氧饱和度均处于正常范围。对回收的滤器进行观察，5例患者滤器内发现血栓性栓子，见图3，大小分别为5、7、8、12、16 mm，发生率为18.5%(5/27)。15例于术后行肺动脉CTA随访，均未发现明显肺栓塞征象；18例于术后行下肢静脉超声随访，未发现有下肢深静脉血栓形成。

图3 滤器内栓子

3 讨 论

3.1 预防导管源性颈内静脉血栓拔管后肺栓塞发生的必要性 长时间颈内静脉置管可引起导管周围血栓形成，可导致部分或完全性颈内静脉闭塞，发生率为14%～36%[1-2]。导管源性颈内静脉血栓可分为导管周围性血栓、静脉附壁性血栓和静脉内完全性血栓，拔管后由于失去导管依附，导管周围性血栓和静脉内完全性血栓更易发生脱落[3]。虽然导管源性颈内静脉血栓往往无明显临床症状，但在拔管后有症状和无症状肺栓塞的发生率分别为5%～14%和15%～36%[4-5]。本研究滤器内栓子的捕获率为18.5%。因此，有必要通过植入上腔静脉滤器预防肺栓塞的发生。

3.2 上腔静脉滤器的选择 虽然文献[6-7]报道，在上腔静脉植入永久性滤器能有效预防肺栓塞的发生且并发症发生率较低，但由于上腔静脉的特殊解剖部位，一旦出现并发症往往后果较为严重。Owens等[8]报告了209例永久性上腔静脉滤器的治疗结果，发生上腔静脉穿孔6例、心包填塞4例、主动脉穿孔2例、上腔静脉血栓2例、气胸1例。另外，由于导管源性颈内静脉血栓导致的肺栓塞多发生于拔管后的早期，因此植入临时滤器同样能起到相同的预防作用。目前，国内在临床上应用的临时滤器都是为植入下腔静脉而设计的；TrapEase(美国强生Cordis公司)、Aegisy(深圳先健科技股份有限公司)和Tulip(美国COOK公司)等临时滤器都需要经上肢静脉或颈静脉植入上腔静脉，但由于导管源性颈内静脉血栓患者多为维持性血透患者或有无名静脉开口血栓累及的可能，经上肢静脉或颈静脉入路操作有时较为困难。Tempofilter Ⅱ临时滤器对下肢深静脉血栓导致的肺栓塞的预防作用已得到肯定[9]；从设计上该滤器也可经股静脉入路植入上腔静脉，滤器与推送系统的一体化设计使得其具有较好的稳定性而不易发生倾斜，而且滤器没有倒刺结构，避免了血管穿孔等并发症的发生，因此本研究将其应用到导管源性颈内静脉血栓拔管后肺栓塞的预防性治疗中。

3.3 Tempofilter Ⅱ临时滤器应用中的改良措施 目前，关于将TempofilterⅡ临时滤器植入上腔静脉，有1例个案报告[10]，作者指出了其具有的一些局限性：(1)虽然滤器与推送系统一体化，且有金属导丝作为内支撑，但由于缺乏倒刺等固定结构，滤器有发生移位并滑入右心房的可能；(2)作为下腔静脉滤器，其配备的输送鞘长度为50 cm，往往不足以将滤器从股静脉推送至上腔静脉；(3)在滤器的回收过程中，由于血流方向改变，在通过下腔静脉时有可能导致已捕获的栓子脱落而造成肺栓塞。

复旦大学附属中山医院在开展这项工作时已考虑到这些局限性，对Tempofilter Ⅱ临时滤器作了改良，采用14F 60 cm的长鞘以弥补原配输送鞘长度不足的缺点。在释放滤器后将长鞘留置在原位而不退出，主要目的为：(1)通过长鞘提供额外的支撑，避免滤器发生移位；(2)为后续的治疗提供造影通路；(3)在回收滤器时，可将其直接纳入长鞘而避免栓子脱落。如因栓子过大而无法完全回收入鞘时，可向上推送长鞘至滤器呈半闭合状态，嘱患者用力屏气作Valsalva动作以减少下腔静脉回流量，然后迅速拔除滤器和长鞘。虽然留置长鞘会限制患者的活动且有导致下肢深静脉血栓的可能，但由于肺栓塞多发生于拔管后的早期，本研究中患者滤器回收均在48 h内完成，长鞘留置时间短且积极进行抗凝治疗下，故无下肢深静脉血栓的发生。

综上所述，改良Tempofilter Ⅱ临时滤器植入上腔静脉能有效地预防导管源性颈内静脉血栓拔管后肺栓塞的发生，操作简便、安全性高。

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