肝移植术后下腔静脉和肝静脉并发症的诊治：附16例次报告

贺轶锋 周俭 邱双健 黄晓武 孙健 王晓颖 史颖弘 肖永胜 王征 孙绮蛮 樊嘉

(复旦大学附属中山医院肝外科，上海 200032)

肝移植已经成为治疗终末期肝病的重要手段。近年来，随着外科技术的进步、临床经验的积累以及免疫抑制剂的发展，肝移植患者生存率明显提高。肝移植术后下腔静脉和肝静脉(肝流出道)狭窄、梗阻甚至血栓形成是较少见的并发症(发生率1%～6%)，但此类并发症进展快、病死率高，严重影响患者的预后[1]。

本研究回顾分析了近年来我院收治的1185例肝移植患者的临床资料，探讨肝移植术后下腔静脉和肝静脉并发症的特点、预防、诊断和治疗。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2001年4月—2013年9月我院收治1185例肝移植患者(共1210例次肝移植术)，其中男性1017例次，女性193例次；年龄3个月～81岁，中位年龄51岁；手术方式：经典原位肝移植1116例次(包括肝肾联合移植16例次、肝心联合移植1例次)，背驮式肝移植36例次，亲体活体肝移植47例次，劈离式肝移植8例次，减体积肝移植3例次(供肝均为左半肝)；手术、无肝期、供肝热缺血、供肝冷缺血中位时间分别为410 min、65 min、4 min、620 min；患者以肝癌为主(872例次，72.19%)。

1.2 诊断方法 当怀疑患者有流出道梗阻症状时，先行彩色多普勒B超检查，可见肝肿大、血管狭窄段远端扩张、肝静脉内血流呈现低速单相波以及大量胸、腹水等类似布加综合征的表现。通过CT增强扫描、CT血管成像技术(CT angiography，CTA)以及介入下血管造影进一步明确诊断[2]。

2 结 果

2.1 术后肝静脉和下腔静脉并发症发生情况 1210例次肝移植手术术后共有16例次出现流出道并发症，发生率为1.3%，其中下腔静脉狭窄7例次(6例次为经典原位肝移植，1例次为背驮式肝移植)，下腔静脉合并肝静脉狭窄6例次(1例次为亲体活体肝移植，2例次为减体积肝移植，3例次为经典原位肝移植)，肝静脉流出道梗阻3例次(1例次为劈离式肝移植，1例次为亲体活体肝移植，1例次为经典原位肝移植，该例系再肝移植)。

2.2 临床表现 16例次患者从肝移植到出现流出道并发症的时间为3～1600 d，中位时间25 d。如果流出道并发症仅限于肝静脉，则患者主要表现为门静脉高压症状，如腹水、食道静脉曲张破裂出血、肝功能失缺。如果流出道并发症同时涉及下腔静脉，患者还可能而出现下肢肿胀、肾功能不全等[3]。

2.3 介入下血管造影和治疗 2例次患者因病情进展迅速而出现弥散性血管内凝血(disseminated intravascular coagulation，DIC)，故未行血管造影；1例次患者家属拒绝行血管造影，其余13例次患者均通过股静脉或颈内静脉穿刺行下腔静脉及肝静脉造影，以明确病变位置及程度，同时测量累及血管狭窄两端的静脉压差。在造影同时若发现流出道有明显的梗阻或狭窄，先给予球囊扩张，然后再行血管造影和测压，了解扩张后改善情况；对于治疗不理想或肝静脉成角迂曲者，放置金属支架[4]。

2.4 预后随访 7例次下腔静脉狭窄患者中有1例次出现DIC，于移植术后第11天因肝肾功能衰竭病死；其余6例次行球囊扩张和血管内留置支架，术后腹水逐渐减少，肝肾功能恢复正常，见图1～2，随访至今，除1例次因肝癌复发于移植术后第1031天病死，其余患者未出现移植物功能失缺。6例次下腔静脉合并肝静脉狭窄患者中有1例次拒绝接受血管造影，于移植术后第1083天因上消化道出血、肝功能衰竭病死；1例次减体积肝移植患儿在留置支架7年后因生长发育造成下腔静脉内支架脱落以及肝左静脉内腔再次狭窄，于移植术后第3279天出现肝功能衰竭、上消化道出血病死，其余4例次患者恢复良好，随访至今尚存活。3例次肝静脉流出道梗阻患者，有1例次患者因病情进展迅速，于移植术后第9天病死；其余2例次患者在肝右静脉留置支架后腹水消失，肝功能正常，随访至今尚存活。见表1。

图1 血管造影见肝移植患者术后下腔静脉狭窄，侧枝循环开放

图2 肝移植术后下腔静脉狭窄患者经球囊扩张和留置支架后下腔静脉狭窄段恢复正常，侧枝循环消失

表1 肝移植术后流出道梗阻患者的诊治情况

3 讨 论

肝移植术后下腔静脉和肝静脉并发症较少见，但如处理不及时，可能会造成移植物功能失缺，应引起充分重视。肝移植术后早期出现的流出道并发症多为技术原因，比如吻合时缝线牵拉过紧导致吻合口狭窄、下腔静脉保留过长导致扭曲等。此外，供受体肝脏体积不匹配也可引起此类并发症，供肝过大会向后压迫下腔静脉，造成血管梗阻和狭窄；供肝过小，则患者服用免疫抑制剂后腹腔粘连较难形成，易造成血管的扭转，比较多见于减体积肝移植或亲体活体肝移植患者[5]。本研究的3例次减体积肝移植患者中有2例次出现了肝静脉和下腔静脉狭窄，这可能和供肝体积与受者肝床不匹配以及这2例次幼儿术后活动剧烈致血管扭转有关。肝移植术后晚期出现的肝流出道并发症多为血管周围纤维化或血管内皮增生导致[4,6]。

彩色多普勒B超因简便、费用少等特点，常作为肝移植术后流出道并发症诊断的首选方法，同时也可用于治疗后监测支架位置、血流速度的检查等，但是其对有明显肠胀气、大量腹水或不配合的患者的诊断能力下降，尤其对肝静脉并发症的诊断较为困难[7]。CT增强扫描诊断肝移植术后流出道并发症的敏感性优于彩色多普勒B超，动脉期时肝脏淤血区常表现为低密度，门静脉期时可有“马赛克”样表现，这是由于肝静脉压力升高而导致造影剂淤滞在肝窦内造成的。CT增强扫描结合CTA技术可对大多数肝流出道并发症作出诊断，同时可为治疗提供依据[2]。经颈静脉或股静脉行下腔静脉、肝静脉造影的分辨力高，且在发现异常后可立即治疗。介入下血管造影属于有创操作，尤其对于儿童患者，往往需在全麻状态下施行手术。对于造影结果，需结合临床表现综合考虑。本研究中1例次减体积肝移植患儿反复进行血管造影、测压，仅发现下腔静脉狭窄，肝静脉血流通畅，在下腔静脉内留置支架后，腹水消退不明显，考虑到患儿体位改变可能影响肝静脉血液回流(即在站立或运动时肝脏扭转造成肝静脉狭窄；在平卧位造影时肝脏复位，肝静脉血流恢复)，故在肝静脉内留置金属支架，腹水和肝功能迅速好转。

目前，治疗肝移植术后流出道并发症的方法主要有介入下球囊扩张、金属支架留置、手术和再移植。本研究行血管造影的13例次患者均行球囊扩张并留置支架，治疗后根据血小板数酌情服用阿司匹林，未应用华法林抗凝治疗。若介入治疗无效，应尽早剖腹探查，但手术风险和难度较大，且效果差，有1/3的患者需再次肝移植[3]。鉴于肝移植术后流出道并发症病情通常进展迅速，上述治疗均需在患者出现肝肾功能衰竭之前进行[8]。本研究中有2例次患者因发生DIC，无法接受介入治疗而病死。儿童肝移植术后患者由于生长发育、身高会有明显改变，故是否应该留置支架，目前仍有一定争议。本研究中，1例次减体积肝移植患儿在肝静脉和下腔静脉留置支架7年后再次出现腹水和上消化道出血，血管造影显示下腔静脉支架发生脱落、肝左静脉内腔再次狭窄。

应积极预防肝移植术后流出道并发症的形成，比如尽可能保证受供体下腔静脉长度适中；背驮式肝移植时采取腔静脉整形，可有效减少静脉流出道梗阻的发生；嘱咐儿童受体术后尽量避免剧烈运动或应用腹腔充填装置来限制移植肝的活动度。本研究中肝移植患者均未出现此类并发症。

综上所述，肝移植术后肝静脉和下腔静脉并发症的及时诊治十分重要，这需要临床多科室的密切协作；在儿童肝移植患者中如何预防和治疗此类并发症，值得进一步的研究和探讨。

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