无创双水平正压通气治疗慢性阻塞性肺疾病合并肺性脑病的护理探讨

冯丽 张育红 王萍 管灵芝 丁盛梅

(复旦大学附属中山医院急诊科，上海 200032)

肺性脑病是慢性阻塞性肺疾病加重期(acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease，AECOPD)的严重并发症，是由于呼吸衰竭所致缺氧、二氧化碳潴留而引起的精神障碍、神经系统功能障碍综合征，以往采用气管插管和机械辅助通气治疗，但呼吸机相关肺部感染、气压伤等并发症发生率较高，使患者痛苦增加、住院时间延长、医疗花费增加及医护工作量增加。近年来，复旦大学附属中山医院急诊呼吸科采用无创双水平正压通气(bilevel positive airway pressure，BiPAP)治疗AECOPD合并肺性脑病，取得非常满意的效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2012年12月—2013年9月复旦大学附属中山医院急诊留观室共收治AECOPD合并肺性脑病并给予BiPAP治疗的患者57例，其中男性37例，女性20例；年龄56～84岁，平均年龄76岁。所有患者均符合中华医学会呼吸病分会制定的《慢性阻塞性肺疾病诊治指南》诊断标准。

1.2 方法 所有患者入院后均给予解痉、平喘、祛痰以及抗感染等常规治疗，并给予钮式面罩接BiPAP呼吸机辅助通气。吸氧浓度5～15 L/min，呼吸机治疗参数：S/T模式，吸气相正压(inspiratory positive airway pressure，IPAP)16～30 cm H2O，呼气相正压(expiratory positive airway pressure，EPAP)4～8 cm H2O，呼吸频率12～25次/min，吸气时间(inspiratory time，Ti)0.9～1.1 s。呼吸机治疗1 h后复查血气，根据结果调整呼吸机参数。床旁行指尖氧饱和度、心电图、血压、呼吸频率监护。治疗中观察面罩有无漏气以及患者神志变化和腹胀等状况，并给予有效的护理。

2 结 果

2.1 BiPAP治疗的临床效果 经治疗后，57例患者中52例(91.22%)病情逐步改善，其中2 h内意识改善6例，4 h内神志转清4例，其余42例均于24 h内意识转清。另5例因吸痰不畅或不合作，病情持续加重，调整呼吸机参数及静脉应用呼吸兴奋剂后，血气分析仍提示酸中毒、二氧化碳潴留、缺氧无改善或加重，其中4例给予气管插管，转为有创通气；1例家属放弃有创辅助通气，治疗无效病死。

2.2 BiPAP治疗后患者呼吸频率、心率及血气分析 AECOPD合并肺性脑病患者接受BiPAP治疗后呼吸频率(respiratory rate，RR)、心率(heart rate，HR)及血气指标(血pH、PaO2、PaCO2)均有所改善，与治疗前相比差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 AECOPD合并肺性脑病患者在BiPAP治疗前后呼吸频率、心率及血气结果比较

2.3 不良反应 52例治疗有效的患者中，出现胃肠胀气6例，清醒后诉咽喉部干燥4例，产生焦虑、恐惧甚至抗拒心理12例，出现面部压痕处充血2例；这些不良反应经相应处理后均得到改善。52例患者的总不良反应发生率46.15%(24/52)，但程度较轻，患者均能耐受。

3 护理对策

3.1 胃肠胀气的护理 肺性脑病患者由于神智障碍、口腔不能闭合及长时间的缺氧和二氧化碳潴留，可致胃肠道淤血，消化功能减弱或受损，肠道菌群失调及肠道积气。肠道积气明显者可以配合以肠蠕动方向进行腹部按摩，10～15 min/次，2次/d；必要时行胃肠减压、肛管排气或应用胃肠动力药物。另外，当IPAP>25 cm H2O时，可因上消化道括约肌打开而引起腹胀，应在保证通气量的情况下尽可能降低IPAP[1]。

3.2 留置胃管患者应防止呕吐物窒息 对于留置胃管的患者应防止胃内容物反流造成的吸入性肺炎，在护理中应注意每次鼻饲流质的量不能超过200 mL，鼻饲后抬高床头45°并持续30 min以上，平时床头不能低于30°；对于腹胀明显的患者减少鼻饲量或暂停鼻饲，必要时胃肠减压。

3.3 加强气道护理，保持呼吸道通畅 对于昏迷患者，应定期翻身、叩背，每2 h一次，及时清除口腔分泌物或痰液。早期无创通气过程中，若SaO2<90%，首先应注意有无痰液堵塞，随时准备用鼻导管吸痰，必要时行支气管镜吸痰，以保持呼吸道通畅[2]。吸痰管硬度应适中，前段有2～4个小孔，将吸引的负压分散，以避免因频繁吸痰而损伤气道黏膜，待患者清醒后应鼓励其咳痰[3]。注重气道湿化，湿化温度以低于体表温度2 ℃为最佳，一般将呼吸机储水罐加热至35～38 ℃，湿化量蒸发20 mL/h[4]。

3.4 及时发现漏气，做好相应处理 患者面罩接呼吸机后常常发生漏气现象，主要原因包括患者床上活动、脸型大小和面罩不符、固定的丝带太松或呼吸机支持压力较高。护士应经常巡视病房，观察面罩情况，较明显的漏气可以发出“噗噗”声，可以用手试探面罩周围是否漏气，也可以用一张薄纸在面罩周围试探，被吹起表示漏气。面罩漏气时应重新固定。

3.5 病情观察及呼吸机检查 合并肺性脑病患者在应用BiPAP呼吸机无创辅助通气中，必须密切观察患者的神志、血氧饱和度、心率、呼吸、血压，并严密监测血气指标。同时，在巡视中应检查呼吸机是否正常运转，各项参数的设置、氧流量是否合适以及呼吸机管道的衔接是否正常，一旦发现异常则应立即处理。

3.6 饮食护理 无创辅助通气患者对营养的需求较高，应给予高热量、高蛋白、高维生素及易消化的食物，需避免过多的甜食摄入，以免因CO2产量增加而加重呼吸衰竭。同时，无特殊禁忌症的情况下，每日鼓励多饮水，以使痰液稀释，易于排出。

3.7 心理护理 患者病情好转、神志转清后，一部分患者对BiPAP呼吸机产生焦虑、恐惧甚至抗拒心理，严重影响治疗效果。患者的这种心理与其对BiPAP呼吸机治疗不了解相关。针对这种情况，责任护士应耐心给患者做好解释工作，讲解呼吸机治疗的目的，增强患者心理支持及配合，打消患者的顾虑。同时，指导患者进行与呼吸机同步的深而慢的鼻腹式呼吸，并且为患者准备笔和纸，教会其应用简单的非语言沟通，消除顾虑、提高依从性，以达到配合治疗的目的。

4 小 结

肺性脑病是呼吸内科最常见的危急重症，因患者意识障碍，随时有呕吐物、痰液阻塞呼吸道引起窒息的风险，且因患者不能配合、容易出现腹胀等并发症，因此曾被认为是无创通气的相对禁忌症。近年来，我院加强肺性脑病的护理，密切监测，及时发现并处理治疗中的不良反应，为BiPAP成功治疗AECOPD合并肺性脑病患者提供了有效保证。

[1]吴顺琴,周艳萍.无创通气治疗呼吸衰竭并腹胀原因分析及护理[J].护士进修杂志,2013,28(4):369-370.

[2]刘清毅,程江涛.无创通气治疗慢性阻塞性肺疾病急性加重期并肺性脑病临床研究[J].临床医学,2013,33(4):11-12.

[3]周芳.无创呼吸机辅助通气治疗老年肺性脑病患者的护理[J].当代护士,2011(7): 16-17.

[4]李文涛,何晓明，孙丽娟.呼吸机湿化器湿化设定的临床研究[J].中国实用护理杂志,2001,17(9):3