术前中性粒细胞与淋巴细胞比在食管鳞癌中的预后意义

田界勇，徐广文，熊 燃，梅新宇

（中国科学技术大学附属第一医院//安徽省立医院胸外科，安徽合肥 230001）

食管癌发病率位居世界各类恶性肿瘤第8 位，死亡率高居第6位［1］。在中国鳞状细胞癌占食管癌所有病理类型的90%以上［2］。以手术为主的综合治疗是可切除食管癌的主要治疗手段，但整体预后仍然不佳［3］。pTNM 分期临床上用于评估食管癌预后的主要手段，但相同pTNM 分期的患者却常有着不同的预后。因此，寻找TNM 分期以外的标准，综合判断食管癌患者预后是近年来热点研究。自1863 年Virchow 等人首次在恶性肿瘤病理组织中发现白细胞，炎症在肿瘤发生发展中的重要作用已经被越来越多的研究证实［4］。全身性炎症反应与肿瘤发育、凋亡抑制和促血管生成有关，前者是导致肿瘤进展和转移的重要因素［5］。血清中性粒细胞淋巴细胞比（neutrophil-lymphocyte ratio NLR）是反映全身炎性反应的评价指标。已有研究发现术前NLR 水平与胃癌、肝癌和肾癌患者预后存在明显的相关性［6-7］，未见其与食管鳞癌相关性报道。本研究旨在探讨术前NLR 水平与食管鳞癌患者预后的关系。

1 材料与方法

1.1 病例资料

回顾性分析中国科学技术大学附属第一医院2013 年1 月至2015 年11 月接受食管癌根治术的患者。病例纳入标准：术后病理为食管鳞癌；接受现代二野淋巴结清扫（全纵隔+腹野）；接受R0切除。剔除标准：患有全身炎性疾病或免疫系统疾病；1周内接受抗炎药物治疗或术前接受新辅助放化疗者；非R0切除或Ⅳ期；临床资料不完整；合并其他肿瘤。纳入该研究的所有患者均签署知情同意书，该研究经过中国科学技术大学附属第一医院伦理委员会的批准。

治疗前检查包括电子胃镜或超声胃镜、上消化道造影、胸部上腹部增强CT、心电图、肺功能，65岁以上加做超声心动图；术前血化验为常规。pTNM分期基于美国癌症联合委员会的第8版分期手册。

1.2 NLR计算方法

NLR 为绝对中性粒细胞计数（×109/L）和绝对淋巴细胞计数（×109/L）之比，所有入选的血液样本术前1 周内收集，同一个病人有多个血常规检查，取最接近手术日期者。

1.3 观察指标

观察术前NLR 水平与患者临床病理数据（包括年龄、性别、吸烟史、饮酒史、肿瘤部位、肿瘤分化程度、肿瘤最大径、肿瘤浸润深度、淋巴结转移、TNM 分期和术后辅助治疗）的关系；术前NLR 水平对食管癌患者肿瘤生存率的影响。

采用门诊定期随访结合电话随访，前2 年每3个月随访1 次，以后每半年随访1 次。随访内容包括常规查体、血检、胸腹增强CT和颈部淋巴结彩超等。以月为单位，入组病例的随访终点5 年或肿瘤特异性生存（cancer-specific survival，CSS）。随访最终截止至2020年12月1日。

1.4 统计学方法

采用受试者工作曲线（Receiver operating characteristic curve，ROC）确定NLR 的最佳Cut-off 值；比较分类变量之间的统计学差异时选择卡方检验，比较连续变量之间的统计学差异时选择t检验。NLR 和其他临床病理因素的CSS 使用Kaplan Meier方法计算，组间差异使用Log-rank检验分析。采用Cox 比例风险模型进行单因素分析，单因素分析有意义的因素纳入Cox 回归模型进行多因素分析。应用SPSS 17.0 统计学软件进行数据分析，P＜0.05认为差异有统计学意义。

2 结果

共有313 例患者纳入该研究。其中男性265例，女性48 例；年龄≥65 岁有158 例，＜65 岁有155例，其中I期61例、Ⅱ期149例、Ⅲ期103例（表1）。

2.1 血清中性粒细胞淋巴细胞比ROC曲线

通过5 年CSS 绘制NLR 的ROC 曲线得到ROC曲线下面积为0.74，NLR 为2.50 时Youden 指数最大，灵敏度为56.00%，特异度79.70%。本研究最佳Cut-off 值界定为2.50，以此分为高NLR 组（NLR≥2.50）及低NLR组（NLR＜2.50；图1）。

图1 血清中性粒细胞淋巴细胞比ROC曲线Fig.1 ROC curve of neutrophil-lymphocyte ratio

2.2 高NLR组与低NLR组临床病理特征比较

低NLR 组199 例，高NLR 组114 例。相较低NLR 组，高NLR 组患者淋巴结转移更多、pTNM 分期更晚，术后接受辅助治疗更多，年龄、性别、吸烟史、饮酒史、肿瘤部位、肿瘤最大径、肿瘤分化程度、肿瘤浸润深度（pT）均无统计学差异（表1）。

表1 NLR与临床病理资料关系Table1 Comparison of the clinical characteristics of the two groups

2.3 NLR与CSS的关系

低NLR 组中位生存期为61.20 月，第1、3 和5年生存率分别为87.2%、69.5%和53.2%。高NLR组中位生存期为34.80月，第1、3和5年生存率分别为69.5%、45.8%和34.1%。两组比较有统计学差异（P＜0.001；图2）。

2.4 影响预后的单因素多因素分析

将患者临床病理资料分别进行单因素分析发现，T 分期，N 分期，TNM 分期，辅助性治疗，NLR 水平与CSS 显著相关（P＜0.05；表2）。多因素分析显示TNM 分期和NLR 水平是影响患者生存率的独立预后因素（P＜0.05；表3）。

表2 影响预后的单因素分析Table 2 Univariate analysis of prognostic factors

续表

图2 两组生存曲线比较Fig.2 Cancer survival according to NLR

3 讨论

目前临床判断食管癌预后主要依据TNM 分期，但由于肿瘤的异质性，术后同样病理分期，并给予同样治疗的患者预后不尽相同［8］。因此，需要补充pTNM 分期以外的新的指标来筛选易复发转移的高危患者，针对这些患者实施早期干预，提高个体化治疗的水平。判断食管癌预后正在从单个生物学标记物的检测过渡到多个临床病理特征的综合评估，新的生物学指标检测目前较少且价格昂贵，在各级医院推广困难。NLR是血常规中即可获取的中性粒细胞与淋巴细胞比值，结果计算简单，成本低，即使在基层医院也可常规开展。本研究发现，术前NLR 水平与可根治性切除的食管鳞癌患者肿瘤生存率显著相关，术前高NLR 者肿瘤生存率较低。多因素分析显示，除pTNM 分期外，术前NLR水平也是判断食管癌患者预后的独立因素。

肿瘤相关炎症反应在肿瘤的发生、发展、侵袭和转移中发挥着重要的作用。肿瘤进展引起的系统炎症反应影响患者的免疫状态，免疫状态低下加速了肿瘤的进展，而肿瘤进展引起的恶性消耗会进一步使免疫状态减低，形成一个恶性循环。Sharaiha［9］分析295 例行根治性切除术的食管癌患者发现，术前高NLR 的患者总生存率及无瘤生存率较术前低NLR 的患者低，差异具有统计学意义，提示NLR 是判断食管癌预后的一个敏感指标。Duan［10］分析371 例行根治性切除术的食管癌患者发现，术前高NLR 的患者肿瘤特异生存率、无复发生存率明显低于术前低NLR 的患者。亚组分析发现NLR对IIIA期的患者预测作用最明显，高NLR水平与肿瘤复发、转移等不良预后存在一定的正相关。本研究多因素分析结果显示pTNM 分期和NLR 水平是影响食管鳞癌患者预后的独立危险因素，术前高NLR 的患者肿瘤生存率明显低于术前低NLR 的患者，pTNM 分期较晚的患者其肿瘤生存率越低。我们认为，其主要原因在于术前高NLR 患者的中性粒细胞相对较高，而淋巴细胞相对较低，从侧面反应了患者炎症反应相对较重，免疫状态相对较差。而炎症反应的增加和免疫状态的下降是加速食管癌患者肿瘤进展的重要原因。

表3 逐步COX回归分析结果Table3 Multivariate analyses for cancer survival rate

中性粒细胞是主要的炎性细胞，参与构成肿瘤微环境。其主要作用在于：①通过抑制T 细胞、分泌细胞因子等机制促进肿瘤细胞增殖、血管生成、侵袭和转移。②对肿瘤细胞具有直接杀伤效应，或抗体依赖性杀伤效应。因此，从理论上讲中性粒细胞较高表示肿瘤相关炎症反应更为明显，预后相对较差。淋巴细胞作为机体免疫系统的主要组成成分，能够通过细胞毒介导的杀伤作用抑制肿瘤的增殖和转移。然而，在肿瘤发生发展的过程中，肿瘤细胞诱导的炎症发应通常会抑制淋巴细胞的杀伤作用，使肿瘤细胞获得免疫逃逸。淋巴细胞减少导致淋巴细胞介导的免疫反应受到抑制，从而有利于肿瘤细胞的增殖和转移，所以食管癌患者淋巴细胞低表示免疫功能较差，有助于肿瘤的进展。但这两个指标的敏感性均不强，本研究中，大多数患者术前的血清中性粒细胞计数和淋巴细胞计数都在正常范围。NLR 是结合了中性粒细胞计数和淋巴细胞计数的校正指标。文献报道，术前NLR 水平和多种实体肿瘤术后肿瘤生存率显著相关［11］。本研究发现，术前高NLR 的患者术后预后明显低于术前低NLR 的患者。因此，相对于单纯的中性粒细胞计数和淋巴细胞计数，NLR是用于评估食管癌术后患者预后的更佳指标。

综上所述，术前NLR 水平与食管鳞癌患者远期预后显著相关，术前高NLR 的患者肿瘤生存率明显低于术前低NLR 的患者。因此，对于术前高NLR的患者需密切随访，及时干预。本研究是单中心回顾性分析，存在病例选择性偏倚，样本量相对较少，研究结果仍需要更多前瞻性大样本多中心随机性对照研究进一步证实。