烧伤感染的诊治进展

孙业祥

感染是指微生物入侵机体，并滞留、繁殖后引起机体局部和 （或）全身炎症反应的过程。研究显示，严重烧伤患者因体表生理防护屏障受损、免疫功能下降、坏死组织大量蓄积等极易遭受外界及内源脏器微生物侵袭而导致感染，且一旦感染，常伴随整个病程，直至创面完全愈合。调查数据显示，感染是严重烧伤患者死亡的重要原因，如脓毒症患者的死亡率达30%、脓毒性休克患者的死亡率达40% ～70%［1-2］。因此，提高烧伤感染的诊治水平对降低烧伤患者的死亡率具有重要意义，故笔者对近年来烧伤感染的诊断与治疗进展综述如下。

1 脓毒症定义的发展

1991年美国胸科医师学会 （ACCP）和美国危重病学会 （SCCM）召开联席会议，将感染引起的全身炎症反应综合征 （SIRS）定义为脓毒症 （sep⁃sis）、脓毒症合并器官功能障碍定义为重症感染（severe sepsis）， 并发布了相关的诊疗指南［3］。 由此，脓毒症一词正式走上医学舞台。2001年ACCP、SCCM、欧洲危重病医学会 （ESICM）等于华盛顿举行的联席会议中对脓毒症的定义及相关诊疗标准进行了修订，将感染或可疑感染、炎症反应、器官功能障碍、血流动力学改变或组织灌注损伤均列为脓毒症的诊断指标［4］。2016年SCCM和ESICM再次对脓毒症的定义及相关诊疗标准进行了修订，将脓毒症定义为机体对感染失去控制后所引起的可威胁生命的器官衰竭，且将经液体复苏后仍需升压药物维持平均动脉压 （≥65 mmHg）及血乳酸水平（＞2 mmol／L）作为脓毒症的诊断标准；将感染导致的循环衰竭和细胞代谢异常定义为感染性休克，属于脓毒症的一个亚型；同时取消了 “重症感染”一词［5］。

2 烧伤感染的诊断标准

2.1 烧伤感染诊断标准的发展

1999年中国人民解放军第三○四医院 （现中国人民解放军总医院第一附属医院）提出了烧伤脓毒症诊断标准的修改建议，即凡存在病原学证据或高度怀疑感染，且符合下述前4条中任意2条及第5条中任意一项均可诊断为烧伤脓毒症： （1）体温＞39.0℃或＜35.5℃，连续3 d以上； （2）心率＞120次／分； （3）外周血白细胞计数＞12.0×109／L或 ＜4.0×109／L， 中性粒细胞百分比 ＞80%；（4）呼吸频率＞28次／分；（5）临床症状：精神抑郁、烦躁或谵语；腹胀、腹泻或消化道出血；舌质绛红、有毛刺，且干而无津［6］。

2012年 《中华烧伤杂志》发表的烧伤感染的诊断标准与治疗指南 （2012版）中指出，患者符合以下前11条中任意6条即可拟诊为烧伤脓毒症；符合下列前11条中任意6条或以上及12条中任意一项即可确诊为烧伤脓毒症： （1）兴奋多语、幻觉、定向障碍或精神抑郁； （2）腹胀、肠鸣音减弱或消失；（3）创面急剧恶化，出现潮湿、晦暗、坏死斑及加深等； （4）中心体温＞39.0℃或＜36.5℃； （5）心率加快，成人心率＞130次／分，儿童心率＞正常值的2个标准差；（6）呼吸频率增加，未进行机械通气时成人呼吸频率＞28次／分，儿童呼吸频率＞正常值的2个标准差；（7）血小板计数减少，成人血小板计数＜50×109／L，儿童血小板计数＜正常值的2个标准差；（8）成人外周血白细胞计数＞15×109／L或 ＜5×109／L， 其中中性粒细胞百分比＞80%或未成熟粒细胞百分比＞10%；儿童外周血白细胞计数＞或＜正常值的2个标准差； （9） 血降钙素原 ＞0.5 μg／L； （10） 血钠 ＞155 mmol／L； （11） 血糖 ＞14.0 mmol／L （无糖尿病史）； （12）血微生物培养阳性或抗生素治疗有效［7］。

2016年，随着SCCM和ESICM对烧伤脓毒症定义及相关诊疗标准的修订，烧伤感染的诊断标准也发生了相应的变化。

2.2 烧伤侵袭性真菌感染的诊断标准

满足以下任意一条即可确诊为烧伤侵袭性真菌感染：（1）组织学检查阳性； （2）严重烧伤患者除宿主易感因素与临床表现外，有明确的微生物学证据； （3）严重烧伤患者除宿主易感因素与临床表现外，影像学及其他相关检查中任意两项为阳性。

除宿主易感因素与临床表现外，无组织学与微生物学证据，仅影像学及其他相关检查中一项为阳性可疑诊为烧伤侵袭性真菌感染。

仅有宿主易感因素与临床表现，缺乏其他相关证据可拟诊为烧伤侵袭性真菌感染［8］。

2.3 烧伤创面脓毒症的诊断标准

烧伤创面脓毒症是烧伤脓毒症的一种类型，是创面侵袭性感染扩散和发展的结果。符合以下3条即可诊断为烧伤创面脓毒症［9］： （1）出现创缘红肿、创面出血点或坏死斑、焦痂软化、痂下积脓等明显的侵袭性感染表现； （2）有明确的微生物学证据，创周或痂下健康组织中可检测出细菌，且细菌菌落总数＞105／g； （3）满足最新脓毒症的诊断标准［5］。

研究显示，创面持续引流时引流液pH值的监测可作为早期发现创面感染的有效手段之一［10］；降钙素原是脓毒症的标志物，对诊断烧伤创面脓毒症有重要的参考价值［11］。

3 烧伤感染的常见病原菌及其耐药性变迁

研究显示，随着广谱抗生素的换代，尤其是第三代、第四代头孢菌素及碳青霉烯类抗生素的出现，烧伤感染的病原菌也发生了一系列变化，如真菌、厌氧菌及耐药菌株明显增加，且革兰氏阴性菌主要以铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌、肺炎克雷伯菌及嗜麦芽窄食单胞菌为主，革兰氏阳性菌主要以金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、粪肠球菌及屎肠球菌为主，真菌主要以白色念珠菌、热带假丝酵母菌为主［12-13］。当然，烧伤感染的最常见病原菌仍为铜绿假单胞菌与金黄色葡萄球菌。如，近10年多家烧伤中心的研究显示，不同年度烧伤病房病原菌分布情况不完全一致，金黄色葡萄球菌的检出率虽呈逐年下降的趋势，但铜绿假单胞菌与金黄色葡萄球菌的检出率仍居前两位，鲍曼不动杆菌逐渐上升至第三位［14-15］。

另外，革兰氏阴性菌中，铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌对多黏菌素E、多黏菌素B的耐药率最低（耐药率＜20%），对第三代头孢菌素、β⁃内酰胺类、氨基糖苷类、喹诺酮类抗生素呈多药耐药性（耐药率＞60%，并呈逐年增高的趋势），且鲍曼不动杆菌对米诺环素、奈替米星、亚胺培南、美罗培南、妥布霉素和头孢哌酮／舒巴坦的敏感性呈逐年下降的趋势，将可能取代铜绿假单胞菌成为烧伤感染死亡的主要致病菌；革兰氏阳性菌中，金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌和屎肠球菌对万古霉素、替加环素的耐药率最低 （耐药率为0），且金黄色葡萄球菌对红霉素、克林霉素、复方磺胺甲口恶唑、四环素和米诺环素的敏感性呈逐年增高的趋势；真菌的耐药性均不高。当然，耐药性与抗菌药物的使用强度相关，可通过阶段性减少某种抗生素的使用率而逐渐恢复菌株对该抗生素的敏感性［16］。

4 烧伤感染的治疗

研究显示，拯救脓毒症运动 （surviving sepsis campaign，SSC）适用于大部分烧伤患者，患者若诊断为脓毒症，必须在进行微生物培养及药物敏感试验的同时，立即予以液体复苏，并在1 h内根据经验进行全身抗感染治疗；且根据严重脓毒症和脓毒性休克患者的血流动力学指标变化给予有目标、有计划的治疗可降低烧伤患者的病死率［17-19］。

4.1 积极处理创面，尽早清除感染源

研究发现，烧伤面积越大、烧伤程度越深、预防性使用抗菌药物种类越多，感染率越高，尤其是有长期服用糖皮质激素史及合并休克的患者创面感染的机率更高［20］。因此，加强局部创面处理尤为重要。如，针对感染创面，在病情允许的情况下，应于伤后24～48 h内彻底去除创面坏死组织并采用自体或异体皮移植、Biobrane或富含磷酸盐的敷料封闭创面，以预防创面感染，减少体液丢失以及削弱铜绿假单胞菌的侵袭力等［21-25］；早期采用负压封闭引流，以抑制铜绿假单胞菌的侵袭及增殖，降低创面脓毒症的发病率及早期死亡率［26-27］；尽早应用烧伤创疡再生医疗技术，以激活创面组织内的潜能再生细胞，并将其转化为干细胞，同时为其提供丰富的营养物质，促进其增殖、分化为创面各层组织细胞，原位再生修复创面［28-30］；取自于患者自体脂肪、骨髓、脐带血及胚胎等组织的干细胞移植于创面后可有效促进创面愈合，而且无免疫原性， 无需抗排异治疗［31-33］。

另外，研究发现，烧伤创面一旦形成细菌生物膜，救治难度明显增大［34］。细菌生物膜是定植于机体表面并被基质 （黏稠的细胞外多聚体）覆盖的细菌群落，对抗生素和宿主免疫防御的对抗性较强。因此，创面局部治疗方案中需包含针对细菌生物膜的治疗，如使用含银离子的外用药或敷料等，以抑制细菌生物膜的形成。

4.2 合理应用抗生素，防治创面及全身感染

抗感染是烧伤感染防治及烧伤脓毒症治疗的关键，但由于滥用抗生素可导致菌株耐药以及具有更强毒力与侵袭力的菌株存活，故合理应用抗生素尤为重要［35］。如，烧伤患者一旦确诊为全身感染，应尽早经验性予以全身抗感染治疗［36-38］（近年烧伤科常见耐药菌及耐药性较低的抗生素见表1）。其中多重耐药铜绿假单胞菌可选用亚胺培南或美罗培南+头孢哌酮／舒巴坦或阿米卡星、头孢哌酮／舒巴坦+阿米卡星或环丙沙星、头孢哌酮／舒巴坦+阿米卡星或环丙沙星+哌拉西林或头孢他啶、头孢哌酮／舒巴坦或头孢他啶+大环内酯类抗生素 （如红霉素、克拉霉素、阿奇霉素等）等联合治疗［39-40］；耐碳青霉烯类铜绿假单胞菌可选用多黏菌素E+头孢哌酮／舒巴坦联合治疗［41-42］；多重耐药鲍曼不动杆菌可选用亚胺培南+头孢哌酮／舒巴坦或阿米卡星、多黏菌素+米诺环素 （多西环素）或利福平、头孢哌酮／舒巴坦+米诺环素等联合治疗［43-44］；耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌可选用替加环素+头孢哌酮／舒巴坦联合治疗［45-47］。

4.3 加强全身综合治疗，提高治疗效果

出现感染性休克的患者应积极予以纠正水电解质及酸碱平衡紊乱、营养支持、补液抗休克等全身综合治疗，争取在6 h内将中心静脉压维持在8～12 mmHg、平均动脉压恢复至≥60 mmHg、尿量恢复至≥0.5 mL·kg-1·h-1、中心静脉血氧饱和度恢复至≥70%或混合静脉血氧饱和度恢复至≥65%、乳酸清除率恢复至＞10%［48-50］，必要时可予以连续性血液净化，以清除或减少内毒素和炎症介质，减轻全身炎症反应，改善脏器功能［51］。另外，液体复苏和使用大剂量升压药物后仍呈低血压状态的感染性休克患者可短程 （7 d内）应用小剂量糖皮质激素治疗［52］；铜绿假单胞菌感染者可予以抗菌肽或联合应用内酯酶及环丙沙星治疗，以调节机体免疫功能［53-54］、对铜绿假单胞菌的群体效应予以淬灭［55］，从而促进创面愈合；中性粒细胞过多聚集及对死亡和异常白细胞清除能力下降可加重创面组织损伤，故早期予以阿奇霉素治疗可抑制中性粒细胞聚集，有效预防创面及全身感染［56］。

表1 烧伤科常见耐药菌及耐药性较低的抗生素Table 1 Drug⁃resistant bacteria and antibiotics with low drug resistance commonly seen at burns department

4.4 重视消毒隔离，避免医源性感染

治疗期间应严格采取隔离措施，处理创面时应严格遵循无菌操作原则 （尤其是严重烧伤后2周内肉芽组织屏障尚未形成的创面），定期更换静脉导管、气管导管、导尿管及胃管等，以避免医源性感染［57］。

5 小结

随着医学技术的不断发展，烧伤脓毒症及创面脓毒症的诊疗标准也越来越严格。烧伤创面及时、合理的处置一直是防治烧伤感染的关键，且随着菌株耐药性的日益加剧，合理使用抗生素与对症支持治疗已不足以满足临床上的防治需求，连续性血液净化、免疫调节、精准靶点治疗及避免医源性感染等综合防治措施在烧伤感染及脓毒症的防治中越来越重要。