大面积烧伤合并晚期双胎妊娠1例报告

任志龙 黄 勇 李学丽 朱春雪

烧伤是人类严重的意外伤害之一，且大面积烧伤时有发生。据世界卫生组织统计，全世界每年有30余万人死于与火灾有关的烧伤［1］，但大面积烧伤合并双胎妊娠的病例却鲜见报道。部分研究学者认为，妊娠期烧伤可明显增加患者及胎儿的死亡率［2-3］，且目前尚无此类疾病的治疗指南及共识。为此，笔者于本研究中分析了1例大面积烧伤合并晚期双胎妊娠的治疗过程及体会，以期为妊娠期烧伤的治疗提供参考，现报告如下。

1 病例介绍

患者，女性，36岁，双胎妊娠32+2周，因液化气爆炸致全身多处烧伤4 h于2017年7月入院治疗。患者于入院前4 h不慎被液化气燃爆的火焰烧伤，在当地医院行静脉补液治疗 （具体不详），病情未见好转，为求进一步治疗，遂来本院就诊。患者于7个月前在其他医院行体外受精⁃胚胎移植术，成功妊娠；既往无特殊病史。专科检查：头、面、颈、躯干及下肢可见多处烧伤创面，烧伤总面积约75%TBSA，创面散在大小不等的水疱，基底猩红，渗液少许，痛觉敏感；双上肢可见大面积烧伤创面，烧伤总面积约15%TBSA，创面散在大小不等的水疱，且部分水疱破溃，创面基底猩红、苍白相间，痛觉不敏感；双眼泪流不止、伴轻度异物感，巩膜散在小出血点；宫高、腹围未测，未及明显宫缩，胎心规律 （148～156次／分）。 辅助检查： 红细胞 3.26×1012／L，血红蛋白95 g／L，红细胞压积27.4%，白细胞9.45×109／L，中性粒细胞百分比92.1%，血小板179 ×109／L， 血钾 3.60 mmol／L， 血钠 131.3 mmol／L，血氯 108.4 mmol／L， 血钙 1.74 mmol／L， 血尿素2.43 mmol／L， 血糖 12.58 mmol／L， 谷丙 转 氨酶10 U／L；双胎妊娠，头臀位，脐动脉血流频谱测量值正常。临床诊断：头、面、颈、躯干、四肢火焰烧伤，烧伤总面积约90%TBSA，其中浅Ⅱ度创面约75%TBSA，深Ⅱ度创面约15%TBSA；双胎妊娠32+2周。

患者入院后，结合病情，适当调整第三军医大学补液公式予以补液抗休克，第1个24 h输入晶体 （乳酸林格氏液）5000 mL+胶体2500 mL（血浆1000 mL+羟乙基淀粉1500 mL）+水分 （5%葡萄糖注射液）2000 mL，同时产科会诊后予以地塞米松10 mg促胎肺成熟。治疗9 h后，于椎管内麻醉下行剖宫产术，顺利娩出1名男婴 （体重1850 g，1 min时Apgar评分7分，5 min时Apgar评分8分）及1名女婴 （体重1800 g，1 min时Apgar评分8分，5 min时Apgar评分9分），转入新生儿科监护治疗。术后，患者四肢创面均匀涂抹湿润烧伤膏，并覆盖纳米银敷料包扎，每2 d换药1次；头、面、颈及躯干创面均匀涂抹磺胺嘧啶银乳膏，每天换药1次；同时静脉输入盐酸万古霉素及亚胺培南西司他丁钠抗感染。治疗28 d后，创面完全愈合，患者出院；2名婴儿身体基本健康，于产后1个月出院。

2 讨论

妊娠期大面积烧伤对孕妇及胎儿的生命安全都有着巨大的威胁［4］。与常人相比，妊娠期妇女血管容积、血管阻力及心输出量的改变均可增加大面积烧伤引起的低血容量性休克及心功能衰竭等风险，同时吸入性损伤也可降低患者及胎儿的血氧输送，从而严重威胁患者及胎儿的生命安全［5］。研究显示，保持创面湿润、清洁、无菌是烧伤治疗的根本。遂笔者于本研究中将湿润烧伤膏及磺胺嘧啶银乳膏应用于该患者的治疗，疗效较为满意。

2.1 适时终止妊娠可提高胎儿存活率

胎儿在母体时，若烧伤产妇血容量不足，血液会从子宫及胎盘转移，使得供应胎儿的有效循环血量减少，进而诱发胎儿窘迫、流产或早产［6］；另外，在治疗孕妇烧伤时，使用的抗生素、银离子制剂等会越过胎盘屏障影响胎儿的生长发育［7-8］。因此，为提高胎儿存活率，笔者采用糖皮质激素促胎肺成熟后适时终止了妊娠，保障了胎儿安全。

2.2 合理补液抗休克可降低患者并发症发生率

研究显示，患者皮肤屏障受损，体液大量丢失，极易出现休克及感染，甚至引发脓毒血症。然而，目前国内并没有孕妇烧伤的补液标准，且妊娠期循环血量大幅度增加，特别是多胎妊娠孕妇的循环血量可增加50% ～60%［9］，若此时大量补液，极易增加患者的心脏负荷，故笔者在第三军医大学补液公式的基础上，根据患者的血流动力学指标对补液量进行了适当调整，在维持有效循环血量的同时减少了心脏负荷，避免了心衰等并发症的发生。

2.3 合理处理局部创面可促进创面愈合

科学、合理的创面治疗可明显提高患者的预后，如本研究中笔者根据烧伤部位的差异，分别将湿润烧伤膏与纳米银敷料及磺胺嘧啶银乳膏应用于不同部位的创面治疗，治疗28 d后所有创面均完全愈合。其作用机理可能为：湿润烧伤膏可在创面表层形成一层保护膜，在保持创面湿润的同时，隔绝外界细菌对创面的侵袭，并激活创面深层组织中的潜能再生细胞，使其转化为干细胞并不断增殖分化为创面各层组织细胞，进而促进创面的再生修复；纳米银敷料及磺胺嘧啶银乳膏中含有的银离子可通过与细菌结合，增加细菌外膜的通透性，促使细菌凋亡，防治创面感染，从而加快创面愈合［10］。

综上所述，对于大面积烧伤合并晚期妊娠患者，适时终止妊娠以及根据患者具体病情予以补液抗休克、局部外敷湿润烧伤膏等治疗，可有效提高胎儿的存活率及患者的治疗效果，疗效显著，值得临床借鉴应用。