中国中老年人失能状况公平性与影响因素

王哲斌，郑志杰

(北京大学公共卫生学院全球卫生学系，北京 100191)

由于儿童死亡率的降低与生育率的下降，中国中老年人口所占比例和绝对数量都在急剧增加，人口老龄化的进程明显快于其他中低收入和高收入国家[1-2]。截至2018年末，中国60岁及以上老年人口已达到2.49亿，占总人口比例17.9%，且该数量和比例将继续提高。预计到2050年，中国将拥有全球最大的高龄老年人群体[3]，然而，即便中国过去几十年在经济和卫生保健方面取得了显著进展，不良健康状况仍是中老年人的最主要限制性特征[4]。随着中国人口老龄化进程加剧，与年龄相关的疾病和慢性非传染性疾病的负担逐渐加重，并且很多中老年人同时患有多种慢性病。根据世界卫生组织对健康老龄化的定义，保障中老年人生活所需的功能发挥，而非仅关注是否患有疾病和患有疾病数量，对发展和维护中老年健康至关重要。失能是指中老年个体无法按照自身观念和偏好进行生活和行动[1]。除了受到自身健康状况的影响，中老年人所处家庭和社区环境同样可能造成中老年个体失能，例如无法获得照护服务、缺乏辅助器材和社区不具备便利的公共交通设施等。与年龄相关的疾病，包括脑卒中、阿尔茨海默病(老年痴呆)和虚弱，均导致相当比例的中老年人失能状况的发生，在日常生活中需要他人的帮助和照护。但是，由于中国城市化、家庭结构和劳动市场性别比例的变革，越来越多的年轻人选择脱离父母到城市发展，同时更多的女性加入劳动力市场，导致中国以家庭为基础的传统养老模式，即主要由子女负责照护的模式受到挑战，加快了中老年人失能的出现及无法获得所需支持的人数比例提高。此外，由于现有的中老年人照护体系主要由市场驱动，政府缺乏对基于公平原则获得和利用服务的中老年人照护体系的建立和监管，进一步加剧了中国中老年人在健康方面的差异和不公平[5-7]。

以往许多研究探讨了中国中老年人健康状况以及生活方式、社会经济地位和其他社会结构因素对中老年人健康状况公平性的影响[8-10]。根据世界卫生组织《组织法》规定，享受健康为所有人群的基本权利，不应由于经济水平差异等因素而异[11]。失能状况能够更加客观地反映疾病等各种健康因素对中老年人日常生活的影响，但目前对中国中老年人失能情况及其公平性的研究仍相对较少。为了能够更好地应对人口老龄化，本研究旨在探索中国中老年人失能状况以及失能状况公平性，分析造成失能状况不公平的影响因素，为提高中国中老年人健康状况、缩小健康状况不公平提供理论依据和政策参考。

1 资料与方法

1.1 资料来源

利用世界卫生组织以50岁及以上中老年人为主要研究对象的纵向研究，即全球老龄化与成人健康研究(Study on Global Ageing and Adult Health，SAGE)中国2007—2010年横断面调查数据进行分析。目前SAGE已于2014年完成第二轮调查，但第二轮调查数据仍在整理过程中尚无法获得，因此本研究利用第一轮调查数据进行分析。SAGE采用多阶段分层整群随机聚类抽样方法。首先，根据地理区域和社会经济水平，将我国31个省份分为东部、中部和西部三个区域。其次，从东部随机抽取4个省/直辖市(上海、浙江、广东、山东)，中部随机抽取2个省(湖北、吉林)，西部随机抽取2个省(云南、陕西)。再在每个省选择一个乡/县和一个城市，最终共筛选出8个省/直辖市的共16个城乡地区。再通过概率比例规模抽样、整群随机抽样和简单随机抽样确定最终入户访谈的样本。本研究排除变量缺失个案后得到11 656条数据，有效率为96.0%。SAGE采用结构式访谈的问卷调查方式入户调查。调查问卷中与本研究相关的内容包括：基本信息、客观健康状况和社会经济水平特征。所有数据使用STATA 14.0进行整理和分析。

1.2 研究方法

本研究采用的统计分析方法主要有描述性统计分析，利用O’Donnell等[12]开发的集中指数和集中曲线计算和比较中国中老年人健康状况公平性差异，并对集中指数进行Oaxaca分解，分析造成健康状况不公平的原因。

集中指数可以从总体上量化与经济水平相关的健康的公平程度，其大小为集中曲线和均等线之间面积的2倍。集中曲线的横轴表示按照经济水平由差到好排序的各组人群的累积百分比，纵轴是中老年人群失能累积百分比，对角线为绝对公平线。本研究中，如果集中曲线在绝对公平线上方，表示失能主要集中在经济水平较差的中老年人群中，反之亦然。集中曲线偏离越远，表明不公平程度越高。根据集中指数公式：CI=2×cov(hi,r)/μ，其中，CI为集中指数，hi代表老年人失能状况，μ代表失能状况指标均值，r代表经济水平。集中指数取值为-1到+1，集中指数绝对值越接近0，表示公平性越好。本研究中，集中指数若为负值，说明较轻的失能状况集中在经济水平较好的人群中。

本研究采用Oaxaca分解法对集中指数进行分解，探究造成中老年人失能状况不公平的主要原因。集中指数分解的因变量为中老年人失能状况集中指数，自变量为社会结构因素和个体生活方式两个维度的10个变量，分别为：经济水平、受教育程度、工作类型、婚姻情况、家庭成员数量、居住地、医疗保险类型、吸烟情况、饮酒情况和运动情况。其中，受教育程度、工作类型、婚姻状况、家庭成员数量、医疗保险情况、吸烟情况、饮酒情况和运动情况均处理为哑变量。

本研究采用世界卫生组织障碍评估量表2.0(WHO Disability Assessment Schedule Ⅱ, WHODAS Ⅱ)的得分衡量中老年人客观健康状况。WHODAS是由世界卫生组织开发的用于测量个体健康和残疾状况的一种简洁、有效、易操作的工具，其概念框架与国际功能、残疾和健康分类相同，能够有效测量中老年人总体健康状况和失能情况。WHODAS从认知、行动范围、自我照顾、与人沟通、日常活动和参与社交6个方面共12个问题进行评估。所有问题均有5个阶次的分级，为“无障碍”、“轻度困难”、“中度困难”、“非常困难”到“无法完成”，分别对应1～5分。WHODAS得分为连续型变量，标化后取值为0～100分，其中0分代表无失能情况，分值越高代表中老年人失能情况越严重[13]。

本研究采用家庭持续收入(permanent income)变量反映中老年人经济水平，将调查对象按照家庭持续收入由低至高排序后五等分。家庭持续收入变量综合考虑中老年人家庭人均年收入情况、消费和支出情况、拥有贵重资产(例如汽车、电视机等)情况以及资金转移情况，能够更准确、客观地反映中老年人经济水平[14]。本研究中，中老年人身体活动情况根据由世界卫生组织制定的全球身体活动问卷(Global Physical Activity Questionnaire，GPAQ)评估，该问卷对工作、交通和休闲时身体活动的强度、持续时间和频率进行调查，结果分为低、中、高三个强度[15-16]，本研究控制变量为性别和年龄。

2 结果

2.1 中国中老年人基本人口学特征

根据中国调查人群人口学特征汇总了各组WHODAS平均分(表1)。中国中老年人WHODAS平均分为7.32分，且随中老年人经济水平提高而降低，表明经济水平越高，中老年人群失能状况越轻，健康状况越好。本研究调查的中老年人群年龄集中于50～69岁，受教育程度主要为初中及以下水平，其中，从未上学比例最高，为25.56%。随着受教育程度的提高，WHODAS平均分呈下降趋势。工作类型方面，在公共部门和私营部门任职人群的WHODAS平均分较低，无业者评分较高。城镇居民、已婚、3人及以上同居、有医疗保险的中老年人WHODAS平均分更低。生活方式方面，吸烟、饮酒和进行高强度身体活动中老年人WHODAS平均分更低。

2.2 中国中老年人失能状况公平性

中国中老年人失能状况集中指数为-0.190 9，说明中国均存在较严重的与经济水平相关的失能状况不公平，且失能状况较严重的人群均集中在经济水平较差的人群中，集中指数结果见表2，集中曲线见图1。

分性别计算集中指数后，中国中老年男性健康状况集中指数为-0.184 4，女性为-0.196 1，中老年男性集中指数绝对值小于女性，说明中国女性中老年人失能状况不公平较男性更严重。

2.3 中国中老年人失能状况公平性影响因素

中国中老年人失能状况集中指数分解结果见表3。通过比较各变量绝对值可以发现，造成中国中老年人失能状况不公平的主要因素为经济水平、受教育程度、工作类型和居住地，其他社会结构和生活方式影响因素的贡献率较小(均小于5.0%)。其中，同居人数、医疗保险、吸烟情况和运动情况的贡献率为负值，说明该因素对于缩小中老年人失能状况不公平有贡献。

表1 中国不同人口学特征中老年人的分布和失能评分

WHODAS, World Health Organization Disability Assessment Sche-dule.

表2 中国中老年人失能状况集中指数

表3 中国中老年人失能状况集中指数分解结果

分性别处理后，经济水平和受教育水平对中老年男性和女性的贡献率均较高。对于中老年男性而言，经济水平、工作类型和受教育程度为贡献率最高的3个因素；对于中老年女性而言，经济水平、居住地、受教育程度和工作类型对失能状况不公平的贡献率较高；居住地在男性和女性中的贡献率差异较大。

3 讨论

本研究结果显示，中国中老年人群中存在较严重的失能状况不公平，其中经济水平因素、受教育程度因素、工作类型因素和居住地因素对中国中老年人失能状况不公平的贡献率较高。与社会人口学因素相比，生活方式因素对中老年人失能状况不公平的贡献较小。

3.1 中国中老年人存在失能状况不公平

根据研究结果，中国存在与经济水平相关的中老年人失能状况不公平，较严重的失能状况集中在经济水平较差的中老年人群中。与中老年男性相比，中老年女性失能状况与失能状况不公平程度均更为严重。造成中老年男性失能状况公平性优于女性的原因可能是由于男性的社会和家庭地位相对更高，即使对于经济水平较差的男性，也能够获得由子女或配偶提供的照护服务，缩小了与经济水平较好的中老年男性之间所能够获得支持的差距，而经济水平较差的中老年女性则更难获得所需要的改善健康状况的服务，因此中老年男性失能状况公平性优于女性。

中国作为经济发展迅速的发展中国家，尽管中老年人整体失能状况与其他中低收入国家相比较好，但失能状况不公平程度较严重。根据健康老龄化的定义，中老年人的功能发挥取决于自身状况与环境影响[1]。对于失能的中老年人，如果能够及时获得照护服务或辅助器械支持，则这部分中老年人仍然能够维持正常生活和功能发挥。由于中国经济发展存在地域间不均衡，造成中国中老年人失能状况不公平程度较高的原因可能是由于经济水平较好的中老年人往往居住在发展较好的地区，医疗和其他社会资源相对丰富且更可及，经济水平较好的中老年人在失能状况出现时能够及时地获得需要的支持，因此出现由于缺乏照护服务或辅助工具导致失能的情况较少。但是，经济水平较差的中老年人可能难以获得所需要的支持，这种不良状态的持续可能导致健康状况进一步下降。

从宏观政策角度而言，在进入21世纪后，中国整体经济和医疗卫生服务水平持续快速发展，但由于不同地区发展水平的差异，获取、分配资源策略不同，以及地区间对基本公共卫生和医疗服务重视和投入的差异，较完善的卫生体系和资源仍集中在发展较好、经济水平较高的地区，因此，缩小中老年人与经济水平相关的健康和失能状况不公平仍应是政府的首要目标。中国在“新医改”政策实施以来所提出的实现基本公共卫生服务均等化和采取预防为主的措施均有助于缩小中老年人失能状况不公平，但其效果仍需要相关研究跟踪和反馈。政府也需要及时采取有证据支持的有效做法以确保不同经济水平的中老年人失能状况差距不会进一步扩大，提升中国中老年人整体健康水平。

3.2 社会结构因素是造成中老年人失能状况不公平的主要原因

根据集中指数分解结果，中老年人的社会经济地位，包括经济水平、受教育程度和工作类型对失能状况不公平的贡献率最高，这一结论与既往在发达国家中老年人群中的研究结论一致[17]。较好的社会经济地位可以提高中老年人获得医疗卫生服务和健康改善的机会，这些中老年人的健康素养普遍更好，对自身健康状况更加关心，因此失能状况较社会经济地位较低的中老年人更轻。居住地对中老年人失能状况不公平的贡献也较大，尤其对于女性中老年人的贡献率较高。家庭成员数量的增加会缩小中老年人失能状况公平性差异，可能的原因是与多人同居的中老年人比独居或两人同居的中老年人更有可能获得来自其他家庭成员的照护。同时，受到中国传统文化的影响，中老年人往往作为一家之长，家庭成员对其健康状况也会更加关注，有利于减轻失能对中老年人的影响。

本研究结果显示，生活方式对失能状况不公平的贡献较小，其原因可能是经济水平较差的中老年人往往获得烟酒的机会有限，并且仍需承担一定劳动以维持生活所需。该结果也提示，仅促进中老年人健康生活方式并非最有效的缩小失能状况不公平的手段，政府仍需向发展相对滞后、中老年人相对聚集的地区倾斜资源，包括提供更多教育和医疗卫生资源，提高医疗和基本公共卫生服务的覆盖率和可及性，同时减小中老年人卫生支出的自付比例，缩小中老年人健康状况不公平程度。

目前，关于其他中低收入国家应对和改善中老年人健康状况不公平的有效措施的研究证据不足，尽管中低收入国家普遍面临严峻的人口老龄化形式，但以中老年人群为研究对象的健康状况公平性研究仍非常有限，不利于国际经验的分享和借鉴。印度和巴西两国作为经济增长快、人口基数大、人口老龄化趋势明显的发展中国家，在中老年人健康状况和公平性议题上与中国所面临的许多挑战相同。在全民健康覆盖的背景下，两国政府采取了不同的措施推动进程。巴西政府通过立法保障卫生投资的最低限额，在2002年后不断扩大国家卫生系统和初级卫生保健服务的覆盖范围，在2013年基本实现了基础医疗卫生服务的全民覆盖[18]。印度通过建设完善的农村地区三级医疗和公共卫生网络，提供全民免费基础医疗卫生服务[19]。但是，巴西地区间发展极度不均衡，并且因受到全球经济危机的影响，巴西政府大幅缩减了卫生投资，再加上卫生系统改革的不彻底，导致了巴西人口健康状况不公平程度加剧[20]。与巴西不同，印度面临的主要挑战则是免费医疗服务项目少、服务质量差、药物和医疗设备短缺，不同经济水平的中老年人可能均无法获得所需要的支持[21-22]。这提示中国需要保障足够的卫生投资以应对人口老龄化，并关注在不同发展水平地区间的资源分配问题。由于中老年人往往聚集在发展水平相对较差的地区，因此需要平衡医疗和其他社会资源分配以减少地区间差异。此外，在完善三级医疗卫生服务网络的进程中，需要了解当地中老年人健康状况和需求，加强对机构和人员的绩效考核，以保证能够提供中老年人所需要的高质量的卫生和医疗服务。

本研究的局限性主要在于数据收集时间较早，由于2014年第二轮调查数据尚且无法获得，因此目前中国中老年人失能状况及公平性现状需要更多研究结果补充，但是，因为SAGE研究设计严谨，数据收集准确可靠，且调查对象的代表性较强，能够反映调查时期中国中老年人整体情况，因此本研究可以为后续的相关研究提供对照，并且可以为其他处在相似社会经济发展阶段的中低收入国家制定相应政策以更好地应对人口老龄化提供有价值的参考。此外，本研究所采用的国际通用的WHODAS评分和家庭持续收入变量能够客观反映中老年人的健康状况和经济水平，并且与目前世界卫生组织提倡的健康老龄化理念对中老年人健康的定义一致，有利于开展不同国别的对照研究。

中国作为经济发展和人口老龄化进程均较快的发展中国家，中老年人群中普遍存在失能状况不公平，其中社会结构因素的贡献率较高。政府应当在继续促进中老年人健康的基础上，加强和完善适宜的社会和医疗保障措施，将缩小中老年人健康不公平和不平等作为政策重点，同时应该尤其关注发展相对滞后、中老年人相对聚集地区的资源分配，此外，应该加大针对中老年人健康和健康公平相关研究的支持，为政策制定提供更多证据。