基于城镇医保数据库骨关节伤病的流行病学研究

邓思危，陈则亦，刘志科，王 健，卓 琳，高双庆，余家阔，詹思延△

(1. 北京大学公共卫生学院流行病与卫生统计学系，北京 100191；2. 北京大学第三医院运动医学研究所，北京 100191； 3. 北京大学第三医院临床流行病学研究中心，北京 100191； 4. 北京北方医药健康经济研究中心，北京 100021)

骨关节伤病包括由体育运动、意外事故、日常活动等多种原因造成的骨关节部位的损伤[1]。一般来说，常见骨关节伤病根据发生部位可分为膝关节疾病、肩关节疾病、踝关节疾病、肘关节疾病、腕关节疾病、手足疾病、脊柱疾病、髋关节及骨盆疾病、其他多关节部位的疾病[2]。近年来，随着人民生活水平的提高和体育事业的发展，骨关节伤病已经成为一种较为常见的疾病，研究显示，2015年膝关节疾病和肩关节疾病已经成为美国门诊就诊次数排名前15位的两类疾病[3]，仅前交叉韧带损伤这一种骨关节伤病，美国每年的发病人数就高达20万人[4- 5]。在中国，一项关于我国运动员的调查显示前交叉韧带损伤的总发病率为0.47%[6]，而针对另一项我国非专业运动员的研究发现，某些骨关节伤病的就诊人数在非专业运动员中的增长率明显高于专业运动员[7]。迄今，我国依然未见针对全人群骨关节伤病患病率的研究。因此，本研究拟使用中国城镇基本医疗保险数据的抽样数据库，描述数据库全人群骨关节伤病患病率的三间分布，了解我国骨关节伤病的流行特征，发现高危人群，为制定骨关节伤病的预防策略提供依据。

1 资料与方法

1.1 数据来源

本研究的数据来源为中国城镇基本医疗保险数据库，该数据库为中国医疗保险研究会(China Health Insurance Research Association，CHIRA)管理下的抽样数据库(以下简称城镇医保数据库)。数据库使用系统抽样的方法，每年按照5%的抽样比例从抽样城市的城镇基本医疗保险参保人群中抽取患者一年内的就诊记录纳入数据库。2017年，数据库纳入人数为690万人，抽样范围覆盖全国31个省，69个抽样城市。

1.2 研究设计

由于本研究使用的是城镇医保数据库，抽样间隔时间为1年，即每年进行1次重新抽样，且对每年抽取的人群重新编号，无法形成队列设计，因此，本研究采用回顾性的横断面设计，描述不同年份的时间截面骨关节伤病患者的患病情况。

1.3 研究对象

本研究的时间范围为2013年1月1日至2017年12月31日，研究对象为该时期内城镇医保数据库的全部人群。

研究的全人群为城镇医保数据库中至少有1次记录的所有人群，将全人群人数作为计算患病率时的分母；研究的目标患者为城镇医保数据库中诊断为骨关节伤病的个体，将目标患者的人数作为计算患病率时的分子。

骨关节伤病的定义与抽提：根据北京大学第三医院运动医学领域专家的临床经验，提取出院主要诊断ICD-10编码为M12、M13、M15～M19、M20～M25、M65～M67、M70、M71、M75、M76、M94、S33、S40、S43、S46、S51、S53、S63、S8、S73、S93的患者定义为本研究关注的骨关节伤病患者。并进一步由专家综合考虑ICD编码、中文名称与疾病发生部位，将患者分为膝关节疾病患者、肩关节疾病患者、髋关节疾病患者、踝关节疾病患者、肘关节疾病患者、腕关节疾病患者、手足疾病患者、盆骨疾病患者、脊柱疾病患者、非特指或多关节疾病患者，共10类。疾病分类的过程由两名临床运动医学领域专家分别独立进行，对于分类结果不一致的患者，则通过讨论后咨询第3位专家解决。如患者在1年内有多次诊断为骨关节伤病的就医记录，当针对骨关节伤病整体进行计算时，多次记录只选取1次计入患病人数中；当针对各类骨关节伤病进行计算时，若多次就医记录的诊断为同一类骨关节伤病，则在计算该类骨关节伤病的患病人数及患病率时只记1次；若多次就医记录的诊断为不同类型的骨关节伤病，则在计算不同类型疾病的患病人数及患病率时该个体将被重复纳入计算。

1.4 变量提取

提取研究对象在2013—2017年间所有的就诊记录(门诊+住院)， 包含患者的基本人口学信息(包括性别、年龄、医保类型、所在城市等)和临床信息(包括主要诊断名称、ICD编码、就诊时间等)。

1.5 分析方法

使用SAS9.4、Stata13和SPSS19.0软件进行统计处理与分析。本研究中时间变化趋势的检验使用线性回归进行，检验水准α=0.05。

1.5.2患病率的估计 本研究由于纳入研究的样本来自69个抽样城市，而每个抽样城市的人口结构、数据质量各不相同，因此，先使用研究对象中骨关节伤病患者的人数与研究对象总人数计算出每个城市的骨关节伤病患病率，然后使用meta分析方法对各城市的患病率进行加权合并，得到各区域以及全国的患病率及其95%CI(报告为“/万人”)。本研究使用随机效应模型加权合并效应值。

1.5.3患病率的标化 在计算出加权的患病率后，为了方便进行各区域间以及不同年份之间的比较，使用中国2010年第6次全国人口普查数据作为标准人口，计算骨关节伤病性别年龄标化的患病率，即消除了性别及年龄结构影响的标化患病率。人口普查数据来源于国家统计局网站(http://www.stats.gov.cn/tjsj/pcsj/rkpc/6rp/indexch.htm.)。

1.5.4患病率的三间分布 本研究对患病人数最多的三类骨关节伤病以及所有骨关节伤病合计的患病率进行分析和描述，并且在获得患病率后，进一步从空间(区域)、时间(年份)和人群(年龄、性别)等不同角度，对骨关节伤病患病率的分布特征进行描述性分析。此外，在分析空间分布时，对不同地区患者根据医保类型进行分层分析，描述不同地区各医保类型参保人群骨关节伤病的患病率。本研究按照地理位置划分区域，将31个省份划分为以下的6个区域：东北地区(包含黑龙江、吉林、辽宁)、华东地区(包括上海、江苏、浙江、安徽、福建、江西、山东)、华北地区(包括北京、天津、山西、河北、内蒙古)、中南地区(包含河南、湖北、湖南、广东、广西、海南)、西南地区(包括四川、贵州、云南、重庆、西藏)和西北地区(包括陕西、甘肃、青海、宁夏、新疆)。

2 结果

2.1 数据库抽样情况

2013—2017年，城镇医保数据库通过抽样，纳入样本人数总计284 192 64人，加权合并的抽样比为0.766 (95%CI:0.524～1.053)%。31个省份中重庆、福建、西藏的抽样比最高，达3%以上，山东、河南、甘肃的抽样比最低，分别为0.115%、0.148%和0.154%，各省的5年内整体抽样人数及抽样比见表1。

进一步分析抽样人群的代表性，将2013—2017年城镇医保数据库纳入人群的人口结构与2010年第6次全国人口普查数据进行对比 (图1)，发现二者在人群年龄与性别分布方面差别较小，城镇医保数据库中女性的占比稍高，且中年及老年人人群的比例较高，儿童及青少年的比例较低。总体而言，抽样人群具有较好的代表性，能够用于估算各区域及全国的骨关节伤病的患病率。

2.2 骨关节伤病患者的一般特征

研究共纳入研究对象28 419 264人，其中骨关节伤病患者705 793人，从地域分布上来看，华北地区患者306 502人，占比达43.43%，是骨关节伤病患者最多的区域，西北地区患者17 796人，占比仅2.52%，是骨关节伤病患者人数最少的区域；在时间趋势上，2013—2017年，骨关节伤病患者的数量总体呈上升趋势，2017年的患者人数最多，为200 352人，占总人数的 28.39%，而2013年的患者人数最少，仅103 119人，占比为14.61%；而在人群特征上，女性患者393 009人，占比为55.68%；40岁以上患者554 414人，在总人群中的占比达78.56%；医保类型为城镇职工医疗保险的患者574 562人，占比达81.41%。

此外，在患者的疾病类型上，非特指或多关节疾病、膝关节疾病、肩关节疾病患者的人数及其占比分别为541 003人(69.24%)、106 342人(13.61%)、69 454人(8.89%)， 是骨关节伤病中患病人数最多的3大类疾病 (表2)。

2.3 骨关节伤病的患病情况

对患病人数最多的3类骨关节伤病以及所有骨关节伤病合计的患病情况进行分析，发现2013—2017年间，城镇医保数据库中，骨关节伤病的患病率为141.5(95%CI:90.4～203.7)/万人，其中膝关节疾病、肩关节疾病和非特指或多关节疾病的患病率依次为22.5(95%CI:15.1～31.4)/万人、10.9(95%CI:6.4～16.4)/万人和 101.6(95%CI:63.5～148.4)/万人。进一步分不同地理区域描述疾病患病率的空间分布特征，发现总体而言，华北地区为骨关节伤病患病率最高的地区，骨关节伤病整体的患病率达310.6(95%CI:12.6～989.7)/万人；西南地区为骨关节伤病患病率最低的地区，骨关节伤病整体的患病率为59.0(95%CI:37.5～85.2)/万人。按疾病类型进行分类后的结果与整体情况一致，依旧呈现出华北高、西南低的特征，华北地区膝关节疾病、肩关节疾病、非特指或多关节疾病的患病率依次为41.1(95%CI:1.6～133.8)/万人、16.9(95%CI:0.0～65.7)/万人、241.7(95%CI:10.3～771.6)/万人，而西南地区膝关节疾病、肩关节疾病、非特指或多关节疾病的患病率则为 11.3(95%CI:6.0～18.2)/万人、7.5(95%CI:3.6～12.8)/万人和 36.0(95%CI:22.2～53.2)/万人，骨关节伤病在不同地区间的患病率存在较大的差异(表3)。

表1 2013—2017年城镇医保数据库31省参保人数分布及抽样比

Total (pooled sampling ratio), 0.766 (0.524,1.053).

表2 2013—2017年城镇医保数据库骨关节伤病患者基本特征

进一步在不同地区中根据人群参与的医保类型进行分层分析，发现无论哪种参保类型，骨关节伤病的患病率同样均呈现出华北地区最高，而西南地区最低的地区分布特征(表4)。

城镇医保数据库中不同年份骨关节伤病的患病率(表5)，整体而言，2013—2017年骨关节伤病的患病率逐年上升，从2013年的 111.1(95%CI:56.0～182.5)/万人上升至2017年的175.5(95%CI:116.8～245.5)/万人(F=31.7，P=0.011)；各不同类型疾病的患病率同样逐年上升，其中膝关节疾病的患病率从12.2(95%CI:5.6～21.5)/万人上升至29.2(95%CI:20.3～39.5)/万人(F=86.6,P=0.003)，肩关节疾病的患病率从2.6(95%CI:0.5～5.8)/万人上升至16.5(95%CI:10.2～24.2)/万人(F=144.4,P=0.001)，未特指或多关节疾病的患病率从80.0(95%CI:37.3～136.6)/万人上升至120.4(95%CI:78.1～171.3)/万人(F=34.5,P=0.010，图2)。

表3 2013—2017年城镇医保数据库骨关节伤病患者基本特征

表4 2013—2017年城镇医保数据库骨关节伤病患者地区分布

表5 2013—2017年城镇医保数据库各地区不同医保类型人群中骨关节伤病的患病率

比较不同性别和年龄组患者患病率的差异。2013—2017年城镇医保数据库中女性患者骨关节伤病的患病率要高于男性，其5年间骨关节伤病合计的患病率为149.1(95%CI:94.2～215.9)/万人，而男性患者仅为133.6(95%CI:86.2～190.9)/万人。进一步分疾病类型进行分析，膝关节疾病、肩关节疾病和未特指或多关节疾病的患病率同样具有女性高于男性的特征(图3)。

研究对象骨关节伤病整体的患病率在60岁以上年龄组中最高，为 265.9(95%CI:169.6～383.1)/万人，其次是40～59岁人群，为 206.4(95%CI:131.8～297.3)/万人，18岁以下人群患病率最低，为40.0(95%CI:26.7～55.5)/万人。按疾病类型进行分类，进一步分析膝关节疾病、肩关节疾病患病率、未特指或多关节疾病的年龄分布情况，发现膝关节疾病、未特指或多关节疾病在年龄较大的年龄组中有较高的患病率，60岁以上人群的患病率最高；肩关节疾病的患病率在40～59岁年龄组中达到峰值(图4)。

3 讨论

本研究利用2013—2017年的中国城镇基本医疗保险抽样数据库，描述了城镇医保库中骨关节伤病的患病率及其三间分布。研究共纳入骨关节伤病患者705 793人，就诊例次1 477 898例，结果表明，2013—2017年，城镇医保数据库中骨关节伤病的患病率为141.5(95%CI:90.4～203.7)/万人，不同疾病分类中非特指或多关节疾病、膝关节疾病和肩关节疾病的患病率占前三，依次为101.6(95%CI:63.5～148.4)/万人，22.5(95%CI:15.1～31.4)/万人和10.9(95%CI:6.4～16.4)/万人。骨关节伤病患病率总体呈逐年上升趋势，且存在明显的地区差异，华北地区最高，西南地区最低；不同性别骨关节伤病的患病率不同，女性高于男性；此外，除肩关节疾病的患病率在40～59岁出现峰值，总体和不同分类骨关节伤病的患病率在年龄较大的年龄组中较高。

由于目前国际上尚未见对骨关节伤病的权威定义，本研究中骨关节伤病患者的识别与分类是由具有临床经验的运动医学专家根据疾病诊断确定的，与国外研究识别与分类的标准不一定完全相同。因此，在比较时只能进行一个间接的比较，粗略了解本研究结果与国外研究间的差异。我国城镇居民与美国人群相比，骨关节伤病的总体患病率较低[8]；时间趋势上，不同于我国逐年上升的整体趋势，美国人群膝关节疾病的患病率在1999—2008年间没有显著的变化[9]；人群特征上，国外研究结果显示骨关节伤病整体以及膝关节疾病的患病率男性高于女性，且15～24岁为膝关节疾病患病率最高的年龄段[9]。对上述分布上的差异进行分析：首先，有研究指出美国居民的体育锻炼参与率及日常运动锻炼水平均要高于中国[10]，而运动损伤是骨关节伤病的重要病因，因此美国人群可能具有更高运动损伤风险，从而具有更高的骨关节伤病患病率；其次，研究显示，美国体育产业的发展已经趋于成熟稳定，而中国体育产业目前正在快速发展[11]，两国体育产业发展阶段上的差异可能会对两国的运动参与程度造成影响，从而导致骨关节伤病在时间变化趋势上的差异；最后，我国较低的居民的体育锻炼参与率及日常运动锻炼水平，也意味着在我国的骨关节伤病患者中，存在相对较多的因日常活动或体力劳动而导致损伤的患者。而随着年龄的增长、骨质疏松发病率的上升，老年人因日常活动或体力劳动造成疾病的风险较青少年更高[12]，因此与美国相比，我国骨关节伤病患者的年龄会相对较大。故综合考虑以上的因素，认为本研究与国外研究的差异可能与中国和美国人群体育锻炼参与率及日常运动锻炼水平的差异有关。

本研究仍存在一些局限：首先，缺乏病因信息，未能比较不同病因类别骨关节伤病的患病率，而不同病因类别骨关节伤病的患病存在较大差异[13-15]；其次，本研究基于医保数据开展，由于医保数据库中的数据收集和记录的过程无法进行严格的质量控制，而各地上报数据的质量参差不齐，部分地区可能存在错报的情况，虽然研究使用meta分析的方法对不同城市的使用率进行了加权合并，但依然可能会对患病率的估计产生一定的影响，因此今后还需要样本量更大、数据质量更好的调查或研究来得到更加精确的患病率的结果。

骨关节伤病随着社会生活水平的提高开始逐渐成为人们关注的热点，目前国内外有关骨关节伤病的研究大部分针对运动员人群，研究运动员所患骨关节伤病的类型、病因，以及骨关节伤病在运动员人群中的分布情况[16-19]。随着“全民健身”观念的普及和缺乏专业的指导，某些骨关节伤病在非运动员人群中发生数量的增长率要高于运动员人群[7]，因此，十分有必要研究骨关节伤病在一般人群中的分布特征，明确易感人群，为全民健康提供科学依据。