内镜下聚桂醇联合组织胶对食管胃静脉曲张出血近远期疗效的影响

李慧国，李涛，万祥祥，田爱

（南昌市第九医院消化内科，江西 南昌 330029）

食管胃静脉曲张出血（esophageal-gastric varices bleeding，EGVB）是肝硬化门脉高压症的常见并发症，近年来，其病死率居高不下，且病情严峻、预后状况差、并发症较多，若不及时治疗，会严重威胁患者生命安全[1-2]。因此，对EGVB患者进行确诊并寻求合适的治疗方案尤为关键，目前，临床常用方案为外科治疗、内镜治疗及药物治疗等。随着内镜技术的发展，其已经成为临床首选方式[3]，以往治疗多采取内镜下套扎术或内镜下注射组织胶，虽能在一定程度上控制出血，但单纯注射组织胶效果有限[4]。而聚桂醇是一种硬化剂，经内镜注射后能在食管上皮与曲张静脉之间形成一定厚度的周围纤维化组织，闭塞血管，以达到止血效果。但临床鲜有关于联合聚桂醇治疗EGVB 患者近远期疗效的研究。基于此，本研究回顾性分析南昌市第九医院消化内科收治的116 例EGVB 患者的临床资料，旨在探究内镜下聚桂醇联合组织胶对食管胃静脉曲张出血近远期疗效的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 回顾性分析2017年5月至2019年5月南昌市第九医院消化内科收治的116例EGVB患者的临床资料，按治疗方式不同分为A组（n=60）与B组（n=56）。A组中男39例，女21例；年龄29～75岁，平均（48.51±6.37）岁；肝硬化原因：酒精性肝硬化15例，肝炎性肝硬化32例，其他原因肝硬化13例；Child-Pugh肝功能分级：A级19例，B级30例，C级11例；曲张部位：胃底7例，食管联合胃底53例；EGVB程度：中度29例，重度31例；体重指数18～29 kg/m2，平均（24.56±1.31）kg/m2。B组男33例，女23例；年龄29～72岁，平均（47.88±7.64）岁；肝硬化原因：酒精性肝硬化12例，肝炎性肝硬化30例，其他原因肝硬化14例；Child-Pugh肝功能分级：A级16例，B级28例，C级12例；曲张部位：胃底5例，食管联合胃底51例；EGVB程度：中度27例，重度29例；体重指数19～29 kg/m2，平均（24.72±1.35）kg/m2。两组临床资料比较差异无统计学意义，具有可比性。本研究经本院医学伦理委员会审核批准。

纳入标准：均符合《消化道静脉曲张及出血的内镜诊断和治疗》中关于EGVB 的诊断标准，且经CT 等影像学检查确诊；均意识清醒且无精神障碍；均无内镜检查相关禁忌证；均无严重心、肝、肺、肾功能障碍及恶性肿瘤；均未采用其他手术方式治疗；均无肝性脑病；患者及家属均知情且签署知情同意书。排除标准：拒绝接受内镜治疗者；存有聚桂醇、组织胶禁忌证者；依从性较差者；存有造血功能严重障碍者；自身免疫功能严重异常者；临床资料不完整者。

1.2 方法

1.2.1 设备及材料 电子胃镜：采用OlympusQ-260型电子胃镜，购自奥林帕斯公司；一次性内镜注射针，购自江苏唯德康医疗科技有限公司；聚桂醇购自陕西天宇制药有限公司，规格：10 ml/支；组织胶（α-氰基丙烯酸正丁酯）购自贝朗医疗西班牙股份限公司，规格：0.5 ml/支。

1.2.2 方法 A 组采用内镜下聚桂醇联合组织胶进行治疗，首先于内镜下确定靶静脉注射位置，使用“改良三明治夹心法”进行注射，寻找穿刺点后在内镜通道内将穿刺针插入血管后快速推入聚桂醇 3～5 ml、组织胶 0.5～3.0 ml、聚桂醇 2～3 ml，聚桂醇使用总剂量≤40 ml。随后注入组织胶粘合剂 0.5～3.0 ml 栓塞，每次 1～3 点，快速退针并注入5 ml氯化钠液冲洗导管，防止出现堵塞，随后检查血管是否变硬，若未变硬则重复操作直至完全变硬。B 组采用内镜下单纯组织胶进行治疗，注射方式与A组一致，运用“经典三明治夹心法”进行注射，依次注入0.9%氯化钠溶液3 ml、组织胶0.5～1.0 ml、0.9%氯化钠溶液2 ml，随后注射组织胶每次1～3点。所有患者术后禁食及禁水6～12 h，2周内行流食饮食，观察是否有出血现象及其他异常现象。两组均随访1年。

1.3 观察指标 ①比较两组止血成功率、近远期再出血率；②比较两组治疗1、3 个月及1 年后的临床疗效。显效，EGVB 程度为轻度或完全消失；有效，EGVB程度从重度转变为中度、从中度转变轻度；无效，EGVB 程度未得到任何改善。总有效率=（显效例数+有效例数）/总例数×100%。③比较两组术后并发症发生情况，包括发热、溃疡穿孔、异位栓塞及过敏。

1.4 统计学方法 采用SPSS 22.0统计学软件进行数据比较，计量资料用“”表示，采用t检验，计数资料用[n（%）]表示，采用χ2检验，以P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组止血成功率及近远期再出血比较 两组止血成功率、近期再出血率比较差异均无统计学意义；A组远期再出血率低于B组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组止血成功率及近远期再出血率比较[n（%）]Table 1 Comparison of hemostasis success rate and short-term and long-term rebleeding rate between the two groups[n(%)]

2.2 两组不同时点临床疗效比较 治疗1、3 个月及1 年后，两组治疗总有效率比较差异均无统计学意义，见表2。

表2 两组不同时点临床疗效比较[n（%）]Table 2 Comparison of clinical efficacy between two groups at different time points[n(%)]

2.3 两组术后并发症发生率比较 两组发热、溃疡穿孔、异位栓塞及过敏发生率比较差异均无统计学意义；A组术后并发症发生率低于B组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组术后并发症发生率比较[n（%）]Table 3 Comparison of the incidence of postoperative complications between the two groups[n(%)]

3 讨论

EGVB 若未得到及时治疗，持续出血会增加患者病死率，且患者反复出血发生率达80%[5]。关于EGVB 目前尚无确切的治疗方案，但内镜介入下的曲张静脉注射联合组织胶是常用治疗方式，其瞬间止血率可达80%以上，该方案能立即使血液凝固，达到临床理想治疗效果[6-7]。内镜下聚桂醇联合组织胶的疗效经证实后止血效果更优，得到临床的高度关注。

何咖鲒[8]研究指出，使用不同剂量的聚桂醇后，研究组（3 ml）血管消失率显著低于对照组（2 ml），研究组穿刺印证血流阻断率显著低于对照组，两组均未出现死亡患者，提示聚桂醇安全性较好且使用剂量与疗效有关，内镜下治疗能够减低患者再出血的风险；刘奎等[9]研究显示，研究组胃静脉曲张消失率显著高于对照组（P＜0.05），研究组总有效率显著高于对照组（P＜0.05），研究组再出血率显著低于对照组（P＜0.05），且术后并发症发生率较低（P＜0.05），提示内镜下对肝硬化胃静脉曲张采用聚桂醇联合组织胶疗效较好，能有效缓解再出血状况，减少并发症的发生。本研究结果显示，两组止血成功率、近期再出血率比较差异均无统计学意义；A 组远期再出血率显著低于B 组（P＜0.05）；治疗1、3 个月及1 年，两组治疗总有效率比较差异无统计学意义；两组出现发热、溃疡穿孔、异位栓塞及过敏发生率比较差异均无统计学意义，A 组术后并发症发生率显著低于B 组（P＜0.05）。分析原因为，通过内镜介入单纯注射组织胶，能在微量阴离子的作用下，通过瞬时的聚合反应将患者曲张的血管封堵，以此达到防止曲张静脉出血的目的[10]。然而EGVB 患者通常出血量较大，单纯使用组织胶难以良好地闭塞出血血管，故其在控制远期再出血率方面效果有限。同时，组织胶不易排出，且在注射过程中难以避免接触内镜，易引发多种并发症，影响预后[11]。而聚桂醇化学名为聚氧乙烯月桂醇醚，是治疗EGVB 患者常用的硬化剂，通过内镜注射后，能促使曲张静脉血管阻塞，使患者血管内皮产生无菌性炎症反应，以此压迫曲张静脉，发挥紧急止血的作用[12-13]。本研究实施内镜下注射聚桂醇联合组织胶方案，采用“改良三明治夹心法”，即注射针内两头均为聚桂醇，中间为组织胶，通过发挥组织胶的封塞血管作用及聚桂醇阻塞血管、延长工作时间的作用，进而达到良好的止血效果，减少患者出血状况。相比于单纯采用组织胶，聚桂醇联合组织胶能促使肉芽组织早期形成代替静脉血栓，3 个月左右肉芽组织机化，静脉周围凝固坏死的黏膜进一步纤维化，能增加静脉覆盖层，增强曲张静脉张力，以此预防静脉再出血，有效降低远期再出血率。此外，聚桂醇起效时间较慢，而EGVB 患者曲张静脉血流量及血流速度较大，不易发生闭塞，且采用“改良三明治夹心法”两边为聚桂醇，避免组织胶接触内镜，减少术后并发症的发生，有利于改善预后。同时，聚桂醇和组织胶的用量视患者曲张静脉瘤体大小而定，通常注射1～3 点，注射后检查血管是否完全变硬，保证注射点不出血，若发生拔针出血情况，需立即补充注射[14-15]。但本研究仍存有纳入样本量不足、随访时间有限等不足，可能造成研究不够可靠、准确，对此临床需完善实验设计，增加样本量、延长随访时间，以进一步证实内镜下聚桂醇联合组织胶治疗EGVB 患者的远期疗效及安全性，为临床安全有效治疗提供可靠依据。

综上所述，单纯采用内镜下组织胶和采用内镜下聚桂醇联合组织胶在治疗EGVB 患者中均能达到良好的止血效果，且近期再出血率、临床疗效无明显差异，采用内镜下聚桂醇联合组织胶能有效降低EGVB 患者远期再出血率，且并发症较少，有助于改善患者预后。