微骨窗入路血肿清除术联合中医辨证治疗高血压脑出血的疗效分析

尹穰华，张斌，周心鹤，郭平，罗金玉

（吉安市中医院外科，江西 吉安 343000）

近年来，中国人口结构变化，进一步导致老年群体诸多高发疾病发病率升高，且呈年轻化趋势，高血压脑出血为一种高发疾病[1]。该病发病原因是长期高血压导致微小动脉血管或脑内穿支内管变性，血管管壁硬化，受压则破裂出血[2]。高血压脑出血致残率、病死率高，给患者家庭与社会均带来巨大负担。治疗高血压脑出血以手术最为常见，微创技术的发展与衍化使微骨窗入路血肿清除术成为临床首选术式，其造成的不良应激反应小、手术时间短且创口美观，疗效得到诸多临床研究者认可[3]。但需要注意的是，无论何种术式，均会造成创伤，影响患者身心健康，应当考虑联合其他方法共同施治以改善患者预后[4]。基于此，本研究旨在探究微骨窗入路血肿清除术联合中医辨证治疗高血压脑出血的临床疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料选取2018年9月至2020年9月本院收治的80例高血压脑出血患者，采用随机数字表法分为对照组与治疗组，各40例。对照组男23例，女17例；年龄42～83岁，平均（53.17±3.36）岁；高血压病史1～16年，平均（4.31±0.82）年；出血部位：基底节出血19例，脑叶出血11例，丘脑出血10例。治疗组男24例，女16例；年龄40～86岁，平均（52.88±3.70）岁；高血压病史1～14年，平均（4.14±0.77）年；出血部位：基底节出血16例，脑叶出血13例，丘脑出血11例。两组临床资料比较差异无统计学意义，具有可比性。本研究经本院医学伦理委员会审核批准。

1.2 纳入及排除标准纳入标准：既往有高血压病史，入院时符合高血压诊断标准；经头颅CT影像学检查证实为幕上自发性脑出血；血肿量为30～60 ml，无脑疝患者；年龄＞18岁，且手术时机选择均为发病后72 h内；均签署病危病情告知书和手术知情同意书，并选择微骨窗入路脑内血肿清除术；中医辨证分型为风火上扰型、肝阳上亢型、痰热腑实型、气虚血瘀型。排除标准：外伤性脑出血、动脉瘤破裂出血、烟雾病出血、动静脉畸形出血、脑肿瘤破裂出血者；幕下出血、脑干出血、脑疝者；严重重要脏器功能障碍及凝血功能障碍者；术后6个月内失联者；中医辨证分型为其他证型者。

1.3 方法对照组采用微骨窗入路血肿清除术。完善术前准备，全身麻醉下气管插管，患者取仰卧位，头偏向一侧，根据CT影像学图像选择血肿最近脑表面处为中心，沿行标准骨瓣开颅方向做一长约6 cm的切口，头皮夹止血后撑开切口，动力钻钻孔后，铣刀铣下一直径约为3 cm的骨瓣，骨窗止血，悬吊硬膜，“十”字切开硬脑膜，观察脑沟、脑回及脑表面血管的走形，湿润的医用脑棉保护脑表面，选择血管最少处的脑沟行约1 cm左右的皮层造瘘，脑压板轻度牵开进入血肿腔或用脑穿针探查血肿位置后置入一套筒，显微镜下或内镜下清除血肿，找出责任血管并双极电凝彻底止血，如果血肿破入脑室，需联合脑室镜进一步脑室内血肿清除，0.9%氯化钠溶液反复冲洗并检查血肿腔，见止血满意无活动性出血后用少量薄层强生1962止血纱棉贴敷血肿壁。根据术中情况选择是否留置腔内引流管，缝合硬脑膜，回纳骨瓣，一次严密缝合肌肉、帽状腱膜及皮肤。术后予以预防感染、降颅压、促醒、营养脑神经及对症支持治疗。

治疗组在对照组基础上联合中医辨证治疗。完善术前准备，完成微骨窗入路血肿清除术，术后予以预防感染、降颅压、促醒、营养脑神经及对症支持治疗。①术后见牙关紧闭、气粗口臭、烦躁不宁、面赤身热、大小便闭等，考虑为风火上扰，治当以凉肝熄风，泻火开窍，羚角钩藤汤加减主之，组方：羚羊角、大黄6 g，菊花、地龙各9 g，白芍、夏枯草、泽泻、牡丹皮各10 g，石决明、玉竹各12 g，钩藤15 g，生地黄20 g。②术后见头痛欲裂或不省人事，牙关紧闭，口噤不开，肢体强痉，考虑肝阳上亢，治当镇肝息风、化瘀开窍[5]，镇肝熄风汤主之，组方：龟甲3 g，大黄、三七、煅龙骨各6 g，白芍、川楝子、牡丹皮各10 g，川牛膝15 g，牡蛎20 g。③术后见神昏谵语、喉间痰鸣、色黄而粘等，治法当以涤痰通腑，醒神开窍，考虑痰热腑实，治当以涤痰通腑、醒神开窍，星蒌承气汤加减主之，组方：芒硝3 g，胆南星、大黄各6 g，瓜蒌、枳实、赤芍各10 g，厚朴、菖蒲、郁金各12 g，丹参、川芎各15 g。④术后见头晕目眩、身困乏力、食少纳呆、面色萎黄、肢体瘫痪、口眼歪斜等，考虑气虚血瘀，治当以益气活血通络，补阳还五汤主之，组方：红花、地龙各6 g，赤芍、桃仁、沙参、麦冬各10 g，菖蒲12 g，当归、川芎、丹参、川牛膝、远志各15 g，黄芪20 g[6]。

1.4 观察指标①比较两组有效住院时间。②于治疗前、治疗后3个月评价两组术后日常生活能力评定量表（activity of daily living scale，ADL），于治疗前、治疗后6个月后评价两组格拉斯哥昏迷评分（Glasgow coma score，GCS），其中ADL量表包含进食、洗澡、修饰、穿衣、控制小便、控制大便、如厕、上下楼、平地走形、床椅转移10道题目，采用4级评分，总分100分，分值越高表明患者日常生活能力越强；GCS量表包含睁眼反射、语言反应、运动反应3个维度内容，采用5级评分，总分15分，分值越高表明患者预后评价越好。③于治疗前、治疗后3个月采集两组5 ml空腹肘静脉血，检测血管内皮功能指标，采用硝酸还原酶法检测一氧化氮（nitric oxide，NO）水平，采用放射免疫法检测内皮素-1（endothelin-1，ET-1）水平，采用酶联免疫吸附法检测内皮细胞生长因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）水平。④于治疗前、治疗后3个月采集两组5 ml空腹肘静脉血，采用酶联免疫吸附法检测活性氧簇（reactive oxygen species，ROS）、基质金属蛋白酶-9（matrix metalloproteinase-9，MMP-9）、可溶性细胞间黏附因子-1（serum intercellular adhesion molecular-1，sICAM-1）水平。⑤比较两组再出血、肺部感染、术后电解质紊乱等并发症发生率。

1.5 统计学方法采用SPSS 19.0统计学软件进行数据分析，计量资料以“±s”表示，组间比较采用t检验，计数资料以[n（%）]表示，组间比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组有效住院时间比较 治疗组有效住院时间为（19.23±4.45）d，短于对照组的（26.72±3.58）d，差异有统计学意义（t=8.294，P＜0.01）。

2.2 两组ADL、GCS评分比较 治疗前，两组ADL、GCS评分比较差异无统计学意义；治疗后3个月，治疗组ADL评分高于对照组，治疗后6个月，GCS评分高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组ADL、GCS评分比较（±s，分）

表1 两组ADL、GCS评分比较（±s，分）

注：ADL，日常生活能力评定量表；GCS，格拉斯哥昏迷评分

组别治疗组对照组t值P值例数40 40 ADL评分治疗前46.68±6.21 46.13±6.33 0.392 0.696治疗后3个月82.46±8.70 74.93±7.05 4.253＜0.01 GCS评分治疗前7.85±1.13 7.79±1.25 0.225 0.823治疗后6个月4.69±0.48 4.11±0.30 6.481＜0.01

2.3 两组血管内皮功能指标比较 治疗前，两组NO、ET-1、VEGF水平比较差异无统计学意义；治疗后3个月，治疗组NO、ET-1、VEGF水平均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组血管内皮功能指标比较（±s）

表2 两组血管内皮功能指标比较（±s）

注：NO，一氧化氮；ET-1，内皮素-1；VEGF，内皮细胞生长因子

组别治疗组对照组t值P值例数40 40 NO（μmol/L）治疗前40.28±5.39 39.95±5.11 0.281 0.779治疗后3个月30.02±4.97 35.72±6.04 4.609＜0.01 ET-1（ng/L）治疗前68.17±7.23 67.80±7.65 0.222 0.825治疗后3个月55.92±8.82 61.40±7.69 2.962＜0.01 VEGF（ng/L）治疗前449.10±21.71 442.35±21.33 1.413 0.165治疗后3个月304.49±14.12 356.24±17.88 14.366＜0.01

2.4 两组ROS、MMP-9、sICAM-1水平比较治疗前，两组ROS、MMP-9、sICAM-1水平比较差异无统计学意义；治疗后3个月，治疗组ROS、MMP-9、sICAM-1水平均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组ROS、MMP-9、sICAM-1水平比较（±s）

表3 两组ROS、MMP-9、sICAM-1水平比较（±s）

注：ROS，活性氧簇；MMP-9，基质金属蛋白酶-9；sICAM-1，可溶性细胞间黏附因子-1

组别治疗组对照组t值P值例数40 40 ROS（ng/L）治疗前17.45±3.56 17.11±3.14 0.453 0.652治疗后3个月9.44±2.47 12.50±2.09 5.981＜0.01 MMP-9（ng/L）治疗前119.68±22.06 116.13±24.30 0.684 0.496治疗后3个月66.32±8.24 79.71±9.43 6.762＜0.01 sICAM-1（μg/L）治疗前789.48±51.32 795.23±58.81 0.466 0.642治疗后3个月370.32±49.10 515.23±44.95 13.768＜0.01

2.5 两组术后并发症发生率比较治疗组并发症总发生率为7.50%，低于对照组的25.00%，差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 两组术后并发症发生率比较[n（%）]

3 讨论

高血压脑出血是机体处于持续性高血压状态，激动、过度用力致血压升高，致脑血管受压破裂出血。该病以头痛、呕吐、肢体瘫痪、癫痫、不同程度的意识障碍为典型症状，好发于高龄患者，严重威胁患者的生命质量与生命健康[7]。临床治疗高血压脑出血的术式推荐翼点入路标准骨瓣开颅血肿清除术加去骨瓣减压术，其手术视野清晰，血肿清除率高，应当注意的是，该术式具有手术时间长，术中牵拉脑组织，易致水肿等缺陷，近年来已逐渐被微创手术替代，以微骨窗入路血肿清除术运用范围最广[8]。微创脑血肿清除术对于磁导航、神经导航仪、神经机器人、脑立体定向仪等设备无特殊需求，仅需配合影像学定位，开约3 cm左右切口，利用铣刀铣开骨窗即可较彻底清除血肿。若患者血肿破裂入脑室，还可联合脑室镜进一步清除血肿[9]。该术定位精准、耗时短、损伤小且安全性高，但手术仍会造成创伤。因此，应当联合其他治疗方法改善预后。目前有学者将中医方法应用于高血压脑出血患者的治疗中，朱晓红[10]研究报道显示，经由中医治疗及辨证施护的患者治疗有效率可达88.89%，远高于常规治疗患者的71.11%。

目前本市高血压脑出血手术多在人民医院神经外科完成，该科医生一般毕业于医学院校临床医学专业，对中医基础知识理解有待提高，故治疗过程中不会选择中医疗法。而本院属于吉安市中医院，有丰富中医治疗经验，可提供实验所需患者样本与手术条件。本研究结果表明，治疗组有效住院时间短于对照组，且治疗组治疗后3个月ADL评分、治疗后6个月GCS评分均高于对照组，治疗后NO、ET-1、VEGF水平均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），提示微骨窗入路血肿清除术联合中医辨证治疗可改善患者症状，提高日常生活能力与血管内皮功能。ROS是含氧化学物质，高血压脑出血会导致血肿压迫脑组织，引发缺血缺氧性损伤，从而诱导不饱和脂肪酸过氧化，产生ROS；MMP是可诱发大脑屏障破坏，由趋化炎症因子分泌，加剧炎症反应的MMP家族成员。sICAM-1是介导炎症反应的重要细胞因子，与患者神经损伤程度和预后密切相关。本研究结果显示，治疗后3个月治疗组ROS、MMP-9、sICAM-1水平均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），提示微骨窗入路血肿清除术联合中医辨证治疗可减轻炎症反应与氧化损伤。此外，治疗组并发症总发生率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），提示中医辨证治疗安全性较高，于微骨窗入路血肿清除术后应用未增加不良反应发生率。

综上所述，高血压脑出血患者采用微骨窗入路血肿清除术联合中医辨证治疗可促进康复，缩短住院时间，改善日常生活能力与预后，提高血管内皮功能，减轻炎症反应，减少并发症发生，值得临床推广应用。