替格瑞洛与氯吡格雷对PCI治疗不稳定型心绞痛患者的血液流变学指标及不良反应影响

唐惠，秦浩歌，朱红欣

（沈阳市第六人民医院心内科，辽宁 沈阳 110006）

冠状动脉为心脏血液供给的主要动脉。受到多种因素影响，可形成冠状动脉硬化，引发血管狭窄、心肌供血不足、动脉堵塞等情况，若治疗不及时，疾病进一步进展，粥样硬化斑块破裂或糜烂，引发心肌供血不足，即表现为不稳定型心绞痛[1]。不稳定型心绞痛临床多表现为前胸闷痛、压榨性疼痛，伴有出汗、恶性呕吐、呼吸困难、心悸等症状。药物抗血小板凝聚配合PCI术为不稳定型心绞痛的主要治疗手段[2]。既往多用阿司匹林联合氯吡格雷抑制血小板凝聚，但临床实践发现[3]，氯吡格雷使用后人体应答差异较大，且用药后起效慢，疗效不理想。替格瑞洛是直接P2Y12受体拮抗剂，用药后不需转化，可直接激活，迅速发挥血小板抑制作用。本研究旨在探究替格瑞洛与氯吡格雷对PCI治疗的不稳定型心绞痛患者血小板的抑制作用，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取本院2018年11月至2019年8月收治的62例行PCI治疗的不稳定型心绞痛患者，按照入院顺序尾数的单双数分为替格瑞洛组和氯吡格雷组，每组31例。氯吡格雷组男15例，女16例；年龄60～78岁，平均（65.86±5.21）岁；病程1～4年，平均（1.98±1.13）年；合并基础疾病：糖尿病12例，高血压9例，高脂血症10例；吸烟史19例。替格瑞洛组男18例，女13例；年龄61～80岁，平均（67.09±5.35）岁；病程1～5年，平均（2.11±1.48）年；合并基础疾病：糖尿病11例，高血压11例，高脂血症9例；吸烟史20例。两组临床资料比较差异无统计学意义。

纳入标准：经心脏CT检查，符合不稳定型心绞痛临床诊断标准[3]；择期行PCI治疗；有手术适应证；本研究经本院医学伦理委员会审核批准，患者及家属均知情同意并签署知情同意书。排除标准：合并凝血功能障碍者；合并过敏体质或多种药物过敏者；合并活动性溃疡或术后有明显出血倾向者。

1.2 方法 所有患者术前均给予阿司匹林（石药集团欧意药业有限公司，国药准字H13023636，规格：50 mg×100片），饭前口服，每次100 mg，每天1次；美托洛尔（珠海经济特区生物化学制药厂，国药准字H20057288，规格：25 mg×10片），口服，每次50 mg，每天2次；硝酸异山梨酯（丽珠集团丽珠制药厂，国药准字H10930189，规格：10 mg×50片），口服，每次10～20 mg，每天2次。待患者病情稳定后，行PCI术治疗。在此基础上，氯吡格雷组给予氯吡格雷（乐普药业股份有限公司，国药准字H20123116，规格：75 mg×10片），起始负荷剂量为每次300 mg，每天1次，后期维持剂量为每次75 mg，每天1次。替格瑞洛组给予替格瑞洛（AstraZeneca AB，国药准字J20130020，规格：90 mg×56片）口服，起始剂量为单次负荷量每次180 mg，每天2次，此后维持剂量为每次90 mg，每天2次。

1.3 观察指标 ①治疗后30 d，使用血栓弹力图（TEG）测定最大血小板聚集抑制率（IPA）评估血液凝固状态。同时测定两组血液流变学指标，包括全血高切黏度（BV高切）、低切黏度（BV低切）、血浆黏度（PV）。②术后随访6个月，比较两组不良反应发生率，包括再发心绞痛、皮肤出血性淤斑、消化道出血、血红蛋白下降。

1.4 统计学方法 采用SPSS 18.0统计软件进行数据分析，计量资料以“”表示，比较采用t检验，计数资料以[n（%）]表示，比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗后30 d IPA、BV高切、BV低切、PV水平比较 治疗后30 d，替格瑞洛组IPA高于氯吡格雷组，BV高切、BV低切、PV水平均低于氯吡格雷组（P＜0.05），见表1。

表1 两组治疗后30 d IPA、BV高切、BV低切、PV水平比较（Table 1 Comparison of IPA,BV high cut,BV low cut and PV levels between the two groups 30 d after treatment

表1 两组治疗后30 d IPA、BV高切、BV低切、PV水平比较（Table 1 Comparison of IPA,BV high cut,BV low cut and PV levels between the two groups 30 d after treatment

注：IPA，最大血小板聚集抑制率；BV高切，全血高切黏度；BV低切，低切黏度；PV，血浆黏度

PV（mPa·s）1.29±0.24 1.87±0.31 4.637 0.000组别替格瑞洛组（n=31）氯吡格雷组（n=31）t值P值IPA（%）86.98±6.38 75.22±5.65 8.542 0.000 BV高切（mPa·s）6.12±0.52 6.39±0.59 4.016 0.000 BV低切（mPa·s）11.87±0.23 12.25±0.28 5.622 0.000

2.2 两组不良反应发生率比较 替格瑞洛组不良反应发生率低于氯吡格雷组（P＜0.05），见表2。

表2 两组不良反应发生率比较[n（%）]Table 2 Comparison of adverse reaction rates between the two groups[n(%)]

3 讨论

不稳定型心绞痛是急性冠脉综合征（ACS）的一种类型，介于劳累性稳定性心绞痛与急性心肌梗死和猝死之间。治疗不稳定型心绞痛以缓解缺血症状，预防心肌梗死和死亡为主。PCI术可疏通狭窄或闭塞冠状动脉，恢复心肌供血。而在PCI围术期应用血小板抑制药物，对减少心肌耗氧量、扩张冠状动脉，缓解心绞痛发作、预防血栓形成具有重要意义[4-5]。

氯吡格雷是一种血小板聚集抑制剂，可选择性地抑制二磷酸腺苷（ADP）结合血小板受体，阻断糖蛋白GPⅡb/Ⅲa复合物活化，抑制血小板聚集。但氯吡格雷必须经生物转化才能发挥作用。且氯吡格雷对血小板ADP受体的作用不可逆，用药后可影响暴露于氯吡格雷的血小板的整个生命周期，影响血小板正常功能的恢复。阿司匹林与氯吡格雷联合使用是临床常用的血小板抑制方案[6]。但部分患者用药后可复发出血，考虑与氯吡格雷用药后，机体形成氯吡格雷抵抗有关。同时，氯吡格雷用药后可在3～7 d达到稳态，药物起效较慢，临床应用有一定局限性[7]。与氯吡格雷相比，替格瑞洛是一种环戊三唑嘧啶（CPTP）类化合物，进入机体后能可逆性地与血小板P2Y12ADP受体相互作用，阻断信号传导和血小板活化，抑制血小板凝聚。替格瑞洛用药后可在2 h内达到血药浓度峰值，药效可持续8 h，在所有时间点其IPA均较高，药效稳定[8]。

牛亚飞等[9]等报道，服用替格瑞洛后，可有效抑制不稳定心绞痛患者的血小板凝聚，改善血液流变学指标，同时，替格瑞洛还可克服氯吡格雷的无应答，对低反应氯吡格雷患者增强血小板抑制效果，提示，替格瑞洛在抗血小板凝聚方面具有理想的应用前景。本研究结果显示，治疗后30 d，替格瑞洛组IPA高于氯吡格雷组，BV高切、BV低切、PV水平均低于氯吡格雷组（P＜0.05），与上述研究结果基本一致，提示替格瑞洛有较理想的血小板抑制效果，可降低血液黏度，改善血液流变学指标，且起效快，用于氯吡格雷无应答或氯吡格雷低反应的不稳定型心绞痛患者中，IPA水平表达更高。分析原因可能与替格瑞洛为非前体药，进入机体后不需代谢活化，直接可产生抑制血小板作用有关。欧武华等[10]报道，给予替格瑞洛后，不稳定心绞痛患者未见心肌梗死、血运重建、脑卒中等不良心血管事件发生，而给予氯吡格雷治疗后，有1例患者发生心肌梗死，占比3.48%。表明替格瑞洛对心血管影响较小。给予替格瑞洛后，患者轻微消化道出血、皮肤出血等不良反应的发生率为5.96%，而给予氯吡格雷治疗的患者轻微消化道出血、皮肤出血等不良反应的发生率为18.75%，表明替格瑞洛的总体用药安全性较高，机体耐受性好。本研究中，替格瑞洛组不良反应发生率低于氯吡格雷组（P＜0.05），与欧武华等[10]研究结果类似。提示替格瑞洛具有较为理想的用药安全性，可降低心血管、消化系统、皮肤循环系统的不良反应发生率，机体耐受性好，用药安全性较高。考虑与替格瑞洛用药后可迅速发挥血小板抑制作用，还可舒张血管，改善冠状动脉血流动力学等药理有关。

综上所述，与氯吡格雷相比，替格瑞洛对PCI治疗的不稳定型心绞痛患者血小板抑制作用更为理想，用药后可在短时间迅速抑制血小板聚集，改善机体血流状态，且不良反应发生率低，用药安全性高，值得临床推广应用。