1 470 nm激光在解剖性切除非肌层浸润性膀胱癌中的临床应用

亢渐，张丽娜，牛吉瑞*

（1.哈尔滨工业大学附属黑龙江省医院泌尿外二科，黑龙江 哈尔滨 150036；2.哈尔滨工业大学附属黑龙江省医院南岗院区泌尿外科诊疗中心，黑龙江 哈尔滨 150001）

膀胱癌是我国目前最常见的恶性肿瘤之一[1]。膀胱癌主要可分为肌层浸润性膀胱癌和非肌层浸润性膀胱癌两种类型。由于环境污染等因素，目前我国膀胱癌发病率呈上升的趋势，据统计，2012年的新发病例为430 000例[2]。非肌层浸润性膀胱癌在膀胱癌中发病率较高。目前治疗非肌层浸润性膀胱癌主要采用微创手术治疗。微创手术方式主要包括经尿道膀胱肿瘤电切术、经尿道膀胱肿瘤等离子切除术和经尿道激光膀胱肿瘤切除术。传统治疗非肌层浸润性膀胱癌主要采用经尿道膀胱肿瘤电切术[3]，该手术方式具有手术效果好、止血确切等优点，但切除膀胱侧壁肿瘤时，可能出现闭孔反射，导致膀胱穿孔，部分患者可能出现髂血管损伤，甚至导致患者死亡[4]。因此，为减少患者手术并发症，提高患者就医满意度，寻求新的手术方式具有重要意义，以减少患者手术并发症，提高手术安全性。目前主要改良的方式包括等离子膀胱肿瘤切除术和激光膀胱肿瘤切除术。1 470 nm激光是一种新型的医疗激光[5]，治疗膀胱肿瘤效果较好。基于此，本研究旨在探讨1 470 nm激光在解剖性切除非肌层浸润性膀胱癌中的临床疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 回顾性分析2018年1月至2019年12月于本院泌尿外科诊疗中心行1 470 nm激光解剖性切除膀胱肿瘤患者60例的临床资料。其中，男41例，女19例；年龄45～78岁，平均年龄（62.5±10.6）岁；肿瘤直径0.5～2.5 cm，平均直径（1.7±0.9）cm。肿瘤位置：膀胱侧壁29例，膀胱后壁7例，膀胱三角区21例，膀胱前壁3例。纳入标准：术前均完善膀胱镜检查和CT或MRI检查，术前诊断为非肌层浸润性膀胱癌；本研究经本院医学伦理委员会审核批准；患者及家属均知情同意并签署知情同意书。排除标准：依从性低者。

1.2 方法 根据患者情况，采用硬膜外麻醉或全麻，经尿道置入STORZ内窥镜，首先，全面检查膀胱内腔，观察肿瘤数量、位置、大小、是否有蒂，观察肿瘤和输尿管口的距离。然后设计手术方案，确定手术方式，选择具体手术类型。首先，置入1 470 nm光纤标记肿瘤，确定肿瘤切除范围，沿膀胱基底部周边1.0～2.0 cm处，切开黏膜层，进而形成环形标记，封闭镜下可见的血管及淋巴管，确定手术切除范围。随后沿环形标记切开，达肌层，借助电切镜鞘的推力充分显露目标部位和肌层的关系，沿深肌层解剖性切除肿瘤，手术创面彻底止血。使用冲洗器冲出肿瘤组织，再次确定创面无出血，留置F18～20三腔导尿管持续膀胱冲洗，结束手术。若肿瘤距离输尿管口较近时，需经输尿管镜下行D-J管置入术。

1.3 观察指标 记录患者手术时间、术中闭孔神经反射次数、术中膀胱穿孔情况、术后留置导尿管时间和术后住院时间，术后1年内每3个月随访1次，1年后每6个月随访1次，随访内容包括血常规、尿常规、泌尿系统彩超、CT及膀胱镜检查，若膀胱镜或超声或CT发现可疑肿块，且经膀胱镜活检证实为尿路上皮癌，则视为复发。

1.4 统计学方法 采用SPSS 20.0统计软件进行数据分析，计量资料以“”表示，计数资料以[n（%）]表示。

2 结果

所有患者均顺利完成手术，无患者中转为开放手术，且术后患者均无严重并发症发生。手术时间为10～30 min，平均（15.3±4.9）min，术后冲洗液无色或淡粉色，透明，无血块。术后6 h内，完成即刻膀胱灌注化疗，化疗药物为吡柔比星30～50 mg，术后常规持续膀胱冲洗1 d，冲洗液为等离子膀胱冲洗液。术后1周拔除导尿管。术后病理均为浅表性非肌层浸润性膀胱癌，术后患者随访时间为7～23个月，平均（13.5±5.7）个月。复发3例（5%），均为非原位复发，再次手术切除术后病理仍为非肌层浸润性膀胱癌。所有患者在随访期间膀胱肿瘤均未发生转移。

3 讨论

目前微创手术是治疗膀胱癌的主要手术方式，我国传统治疗非肌层浸润性膀胱癌方式是经尿道膀胱肿瘤电切术，但该手术缺点较多，主要包括以下4个方面：①在处理侧壁膀胱肿瘤时，很可能会发生闭孔反射，虽可通过全麻和减少功率等措施控制闭孔反射，但仍难以避免，一旦发生闭孔反射，则有可能出现膀胱漏，延长患者住院时间，甚至导致髂血管损伤，从而危及生命。②将膀胱肿瘤切成碎块，难以保证无瘤原则，可能造成肿瘤播散。③经尿道膀胱肿瘤电切术，切除较大肿瘤时，肿瘤出血，通常会影响视野，肿瘤和健康组织的层次不清，可能造成肿瘤遗留。④对安装起搏器患者，由于电流经过全身，可能对患者有潜在的风险[6-10]。因此，在不影响手术效果的前提下，减少手术并发症已成为治疗非肌层浸润性膀胱癌的关键。医生为使患者更加受益，减少手术并发症，发明了等离子电切和各种激光。而1 470 nm激光在目前激光手术中应用较广，具有高效的切割性、强力的止血功能和形成较少的止血焦痂等优点[11]。

1 470 nm激光解剖性切除膀胱肿瘤在治疗非肌层浸润性膀胱癌中具有以下5个优势：①无闭孔反射的发生：在处理膀胱侧壁肿瘤时，和电切有闭孔反射相比，不会发生闭孔反射，即使患者不是全麻也不发生闭孔反射[12-15]。②激光的止血效果更佳：术中解剖性切除膀胱肿瘤，首先封闭膀胱肿瘤的滋养血管，可有效控制手术视野，有利于术者操作[16-17]。③无瘤原则可更彻底减少肿瘤复发或转移：解剖性切除肿瘤，会让肿瘤组织完整，减少肿瘤从血液转移的风险[18-19]。④针对心脏病患者更加安全可靠：对安装起搏器患者，无损害，适合老年人，尤其是安装心脏起搏器的患者，而对原本需全麻的患者，可进行腰麻或硬膜外麻醉[20-22]。⑤更利于病理分期：完整切除肿瘤，可明确肿瘤切缘病理是否为阳性，为肿瘤的进一步治疗，提供有效的依据[12]。

综上所述，1 470 nm激光经尿道膀胱肿瘤解剖性切除术治疗非肌层浸润性膀胱肿瘤，具有术中出血少、创伤小、患者术后恢复快和手术效果确切等优点，值得临床推广运用。但由于本研究样本量较少，且缺少对照组，术后随访时间较短，未来还需进一步行大样本、随访时间长的研究。