45例缺血性结肠炎的诊治分析

田孝锋，丁金琴，郑建军

（1.联勤保障部队第九〇〇医院莆田医疗区消化内分泌科，福建 莆田 351100；2.联勤保障部队第九〇〇医院莆田医疗区肿瘤放疗科，福建 莆田 351100）

缺血性结肠炎（ischemic colitis，IC）是由肠系膜血管阻塞造成的肠壁缺血性病变，其典型症状为腹痛、腹泻和便血[1]，好发于中老年女性[2]。IC的发病率呈逐年上升趋势，美国明尼苏达州一项基于人群的回顾性队列研究显示，IC的发病率在近30年增加了2倍[3]，可能与人口老龄化及肠镜普及率增加有关。IC早期诊断和治疗则预后较好，若未及时诊治可能造成肠坏疽、穿孔等严重并发症，但IC的临床特征往往缺乏特异性，尤其在老年患者中，由于症状、体征不典型，更易漏诊、误诊。本研究回顾性分析本院确诊的45例IC患者的临床资料，并总结经验，旨在为临床治疗疾病提供帮助，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 回顾性分析2014年1月至2019年12月于本院经结肠镜检查（肠镜型号Olympus CFH260AI）45例确诊为IC患者的临床资料，其中男12例（26.7%），女33例（73.3%）；年龄43～85岁，平均（63.8±9.8）岁，其中＞50岁者占86.7%（39/45），≤50岁者占13.3%（5/45）。本研究经本院医学伦理委员会审核批准，患者及家属均知情同意并签署知情同意书。纳入标准[4-5]：突发腹痛、便血、腹泻；腹部彩超或CT、CTA检查发现肠壁节段性水肿、增厚、管腔稍狭窄、肠脂肪间隙渗出等；肠镜下见肠黏膜呈节段性糜烂出血，可见纵形或不规则形溃疡形成。排除标准：大肠癌；出血坏死性肠炎；炎症性肠病；伪膜性肠炎。

1.2 方法 对临床高度怀疑IC的患者，排除肠镜检查禁忌后给予口服聚乙二醇电解质溶液，口服不适宜的患者行乳果糖或硫酸镁清洁灌肠。肠道充分准备后在入院12～72 h内进行结肠镜及病理检查，经保守治疗观察疾病转归与预后。

1.3 观察指标 观察临床表现、体征、基础疾病、辅助检查、结肠镜及病理表现、治疗与预后。

1.4 统计学方法 采用SPSS 21.0统计学软件进行数据分析，计量资料以“”表示，计数资料以[n（%）]表示。

2 结果

2.1 临床表现 常见症状为腹痛43例（95.6%），典型腹痛表现为急性的左腹或左下腹痉挛性疼痛，程度通常剧烈，腹痛定位不准确，也有部分腹痛不明显。便血42例（93.4%），多呈暗红色血便，常发生在腹痛24 h内，部分病例便血后腹痛减轻。腹泻19例（42.2%），恶心、呕吐15例（33.3%），发热8例（17.8%），体温多＜38.5℃。

2.2 体征 腹部压痛占比最高（35/45，77.8%），以左下腹为主，肠鸣音较活跃（32/45，71.1%），少数患者呈腹痛重、体征轻的“症征不符”现象。

2.3 基础疾病40例（88.89%）患者存在基础疾病，其中存在≥2种的24例（53.33%），见表1。

表1 45例缺血性结肠炎患者基础疾病[n（%）]Table 1 Basic diseases in 45 patients with ischemic colitis[n(%)]

2.4 辅助检查 实验室检查缺乏特异性，血白细胞、C反应蛋白通常升高，部分患者可见D-二聚体升高，少数血红蛋白下降，见表2。腹部彩超及腹部平片阳性率偏低，腹部CT见节段性肠壁增厚、水肿、肠壁分层等现象，9例行CTA检查发现2例肠系膜血管钙化、充盈缺损，15例腹部CT无阳性发现，见表3。

表2 45例缺血性结肠炎患者的实验室检查[n（%）]Table 2 Laboratory examination of 45 patients with ischemic colitis[n(%)]

2.5 结肠镜及病理表现 入院后12～72 h完善结肠镜检查（麻醉肠镜30例，普通肠镜15例）。镜下见肠道病变多呈节段性改变，多位于左半结肠（距肛门20～45 cm）。早期或轻症患者仅见黏膜充血、水肿（45/45）、糜烂（22/45），随着病变加重，可出现溃疡（18/45）、狭窄（5/45），见表3、图1。35例行病理检查，主要表现为非特异性炎症（28/35）、中性粒细胞浸润（10/35）。

图1 缺血性结肠炎肠镜表现Figure 1 Colonoscopic manifestations of ischemic colitis

表3 45例缺血性结肠炎患者的影像学及肠镜检查[n（%）]Table 3 Imaging and colonoscopy in 45 patients with ischemic colitis[n(%)]

2.6 治疗与预后 ①一般治疗：禁食、卧床休息、中-高流量吸氧、维持水电解质平衡等处理；②对于发热、血白细胞升高及腹部体征明显的29例患者使用抗菌药物（三代头孢、甲硝唑或左奥硝唑）治疗；③8例在肠镜检查明确诊断前、出血量多时使用止血药物（白眉蛇毒或氨基己酸），尽量不使用止血药物，以免加重病情；④积极治疗原发病：如控制血糖、血压，调脂，改善心衰、肺功能、肾功能等；⑤肠镜确诊后行抗凝、抗血小板及改善循环（前列地尔、谷红、罂粟碱）等药物治疗；⑥动态观察症状、腹部体征，必要时行外科手术干预。腹痛减轻时间为（2.6±1.3）d，便血减轻时间（4.2±1.8）d。25例在1～4个月内复查肠镜，22例（88.0%）病变痊愈，部分见溃疡瘢痕；3例（12.0%）病变明显减轻，黏膜血管模糊，局部稍充血、水肿。随访1～3年后复发1例。本研究均为非坏疽型，无手术及死亡患者。

3 讨论

IC是急性下消化道出血常见病因，好发于中老年女性。本研究中＞50岁患者占86.7%，女性患者占73.3%，与国内外文献报道一致[4-6]。IC的症状缺乏特异性，腹痛和便血是其主要症状，疼痛的部位多位于左腹或左下腹，程度一般较剧烈，腹痛后存在暗红色血便时提示可能罹患IC。

IC的病因尚不明确，最直接原因可能为局部灌注不足和再灌注损伤[6]，2015年ACG结肠缺血指南统计常见的危险因素有高血压、糖尿病、冠心病、血脂异常、慢性阻塞性肺疾病、充血性心力衰竭、房颤、周围血管疾病、肾脏疾病等[3，6]，中青年发病者多有便秘、腹部手术等[7]，结肠镜检查[8]、结肠息肉手术[9]、口服泻药、服用激素等均有诱发报道。本研究中最常见的基础疾病有高血压（48.0%），其次为血脂异常、慢性便秘、糖尿病。

左半结肠由肠系膜下动脉供血，在此处血管吻合支较少，易影响结肠血供，使IC好发于左半结肠[1]，本研究中病变主要位于降结肠21例（46.7%）和乙状结肠19例（42.2%），散发于结肠脾曲、横结肠、直肠等部位。Marston[10]将其分为非坏疽性和坏疽型。非坏疽型存在自限性，早期治疗后预后良好。坏疽型呈爆发性，易出现肠坏疽、穿孔、脓毒血症等情况，死亡率较高，需及时外科干预。本研究45例患者均为非坏疽型。

IC的实验室指标缺乏特异性，血白细胞、CRP、PCT、血肌酐、血尿素氮、乳酸脱氢酶、D-二聚体等可能升高，血红蛋白、白蛋白等可能下降[11]。本研究中白细胞升高占88.9%，C反应蛋白升高占62.2%。D-二聚体升高往往代表体内存在高凝状态或血栓形成，一项对照研究显示D-二聚体有很高的敏感性及特异性[12]。周洪美等[13]研究还发现D-二聚体水平还与病变范围呈正相关性，本研究中D-二聚体增高14例（31.1%），与既往报道基本一致。潘雅斯等[14]研究发现，老年患者较中青年患者血钾水平偏低而纤维蛋白原偏高，机体呈更明显的高凝状态。彩超可测定血流速度、血管狭窄程度，可发现肠病增厚、水肿等表现[15]，但易受患者客观条件及操作者主观因素影响，整体阳性率偏低，本研究阳性发现约占28.9%。腹部CT检查可见节段性肠壁增厚、水肿、肠壁分层等改变，CTA发现肠系膜动静脉局限血管充盈缺损[16]。Menke[17]一项荟萃分析发现，CTA对腹腔血管栓塞诊断敏感性和特异性达93.3%和95.9%，本研究中腹部CT阳性率为46.9%，阳性率仍偏低，可能受入组患者病情轻重、发病时间长短影响。

急诊肠镜及病理检查能早期确诊IC，排除肠镜禁忌证（如肠坏疽、肠穿孔等）后应尽量在48 h内行肠镜检查[6]，以免延误治疗。因肠壁缺血坏死或肠道未充分准备，应避免动作粗暴、充气过多诱发严重的并发症（如肠穿孔、大出血等）。肠镜下最常见的表现为水肿、黏膜脆弱、节段性红斑、散在性糜烂、纵行性溃疡、点状出血伴苍白区、紫色出血结节和严重的节段性病变[18]，应注意合并结肠恶性肿瘤情况[19]，病理改变多为非特异性炎症、坏死等。本研究中主要表现为节段性黏膜增厚、水肿、缺血坏死，可见纵形、不规则形溃疡形成（40.0%），部分为黏膜增厚至肠管狭窄（11.1%），病理多数呈非特异性炎症改变，少数见中性粒细胞浸润及隐窝脓肿。

IC病程具有自限性，经内科保守治疗，预后良好，轻症应禁食或流质饮食，抗感染、改善循环（前列地尔[20]、谷红[21]、丹参）、解除血管痉挛（罂粟碱[4]）、营养支持、补液等处理，慎用止血药物及抗凝药物。重症如并发坏疽、爆发性结肠炎、腹膜炎、穿孔、大出血、门静脉气体及保守治疗无效者需外科手术，研究[6]表明，需外科手术治疗CI的死亡率高达37%～47%。Kruis等[22]一项针对重症IC的前瞻性研究表明抗生素和糖皮质激素联合治疗安全有效。本研究患者预后良好，无外科手术及死亡病例。

综上所述，缺血性结肠炎发病率逐年上升，对于合并危险因素的中老年患者，出现一过性剧烈腹痛后便血时，应高度怀疑为IC，早期肠道准备后急诊肠镜检查尤为重要，经内科治疗多数预后较好。