停吸后不同氧流量对呼出气七氟醚浓度下降速度的影响及封顶效应的临床探讨

熊祥生，毛晶晶，程媛媛，王亚祥，朱学芳，陈金红，姚盛来

（淮安市第五人民医院麻醉科，江苏 淮安 223300）

随着麻醉机的进步及吸入麻醉剂的进展，吸入麻醉已广泛用于临床麻醉，当前吸入麻醉药麻醉性能较强，吸入麻醉本身即可产生镇痛、镇静、肌松的作用，多具有松弛支气管的作用。麻醉深度易于调控，在全身麻醉中吸入麻醉仍占有重要地位。七氟醚的麻醉性能较强，肺泡与血液的转移或交换的速度较快。故麻醉作用起效较快，易于控制，苏醒也较快。接受七氟醚全麻患者的苏醒时间显著早于地氟醚[1]，七氟烷用于小儿麻醉[2]，可在静脉穿刺前吸入诱导，且吸入浓度8%是用于婴幼儿麻醉诱导较为理想的麻醉浓度[3]。有报道以面罩吸入七氟醚用于椎管内麻醉患者能提供有效的镇静且起效快、恢复迅速[4]，因此，七氟醚在吸入麻醉中被广泛应用。

苏醒阶段，为了减浅麻醉，在关闭蒸发罐停止吸入七氟醚后，常通过加大吸入供气的氧流量（新鲜气流）“冲洗”肺泡，加快七氟醚从肺泡的排出，加快苏醒。本研究探究关闭后应用大小不同的氧流量对呼气中七氟烷浓度下降的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2018年1月至2019年12月本院收治的择期手术并接受全麻患者100例，其中男38例，女62例；年龄18～60岁；ASA为Ⅰ～Ⅱ级手术种类：甲状腺38例，乳房、乳房癌25例，妇科经腹手术18例，骨科四肢手术19例；手术时间60～180 min，术后均恢复顺利。纳入标准：年龄18～60岁；本研究经本院医学伦理委员会审核批准；患者及家属均知情同意并签署知情同意书。排除标准：长期酗酒者；吸烟、肥胖者；心、肺功能差者，循环、呼吸系统功能有障碍者；手术时间＜1 h者。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法 术前肌注盐酸戊乙奎醚（成都天台山制药有限公司，国药准字H20020606）1 mg，入室后开放静脉输注平衡液，监测心率（HR）、ECG、脉搏氧饱和度（SpO2）及无创血压（NIBP）。局麻下经桡动脉穿刺置入套管针直接测量血压（IBP）及用于血气分析采血。麻醉诱导：依次静脉缓注咪唑安定（江苏恩华药业股份有限公司，国药准字H10980025）1.5～2 mg，枸橼酸芬太尼（宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H2003688）4～5 μg/kg，丙泊酚（西安立邦制药有限公司，国药准字H19990282）1.5 mg/kg，苯磺顺阿曲库铵（江苏恒瑞医药股份有限公司，国药准字H20060869）0.2 mg/kg，肌松作用起效后插入气管导管，接具有容量补偿功能的麻醉机（Detex.ohmeda，Aespire 7100型），间歇正压通气（IPPV）容量控制模式，呼吸参数设定为潮气量（VT）8～10 ml/kg，呼吸频率（RR）：12次/min，吸/呼比值（I∶E）：1∶2，吸入氧浓度（FiO2）：100%，氧流量2.0L/min，维持呼气末CO2分压（PETCO2）在35～45 mmHg。麻醉维持：吸入七氟烷（上海恒瑞医药有限公司，国药准字H20070172），调节蒸发罐的刻度在3.0%～3.5%；氧流量为2.0 L/min，七氟醚的吸入浓度控制在2.5%～3.0%。持续泵注瑞芬太尼（宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H20030197）0.1 μg/（kg·min），间断静注顺苯磺酸阿曲库铵保持肌松，必要时追加芬太尼50～100 μg。

1.2.2 监测项目 采用GE B650-01型Bene View T5监测仪（深圳迈瑞医疗电子股份有限公司）监测HR、ECG、SpO2、NIBP、有创动脉血压（IBP），旁流式监测PETCO2，抽气率速度70 ml/min以及吸入、呼出气七氟醚的浓度。PaCO2来自血气检测。血气分析仪为美国实验仪器（IL）公司生产的GEM Premier 3000。

1.2.3 分组情况 手术缝合皮肤时停吸七氟醚，呼吸机参数不变，静脉缓慢注射丙泊酚0.5～1 mg/kg。在停吸后按供气氧流量的不同，随机分为2 L组、3 L组、4 L组、5 L组、6 L组，每组20例，其中2 L/min组作为对照组。仍维持原来麻醉维持阶段的氧流量不变，氧流量分别设置为3、4、5、6 L/min，所有患者的呼吸参数与手术中相同，依据患者反应情况实时拮抗肌松。

1.3 观察指标 观察记录停吸七氟醚时的MAP、HR、PaCO2、PETCO2及呼出气的七氟醚浓度。设置呼出气的七氟醚浓度的时间点，停吸时即刻为0，其后依次分别为停止吸入后为1～20 min。

1.4 统计学方法 采用SPSS 25.0统计软件进行数据分析，计量资料以“”表示，组间比较采用多变量检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 各组一般资料和手术时间比较 各组一般资料和手术时间比较差异无统计学意义，见表1。

表1 各组一般资料和手术时间比较（）Table 1 Comparison of general data and operation time among different groups()

表1 各组一般资料和手术时间比较（）Table 1 Comparison of general data and operation time among different groups()

组别2 L组（n=20）3 L组（n=20）4 L组（n=20）5 L组（n=20）6 L组（n=20）性别（男/女）8/12 7/13 8/12 8/12 7/13年龄（岁）45±6 47±5 44±7 45±5 46±6体质量（kg）61.30±8.23 60.23±7.76 59.75±7.87 61.47±8.18 60.47±8.76手术时间（min）85±15 88±13 86±14 85±14 89±13

2.2 手术中各组的生命体征 手术中各组生命体征稳定，波动在可接受范围，停吸七氟醚时MAP、HR、PaCO2、PETCO2，见表2。

表2 各组停吸七氟醚时MAP、HR、PaCO2、PETCO2比较（）Table 2 Comparison of MAP,HR,PaCO2 and PETCO2 levels in different group after sevoflurane was discontinued()

表2 各组停吸七氟醚时MAP、HR、PaCO2、PETCO2比较（）Table 2 Comparison of MAP,HR,PaCO2 and PETCO2 levels in different group after sevoflurane was discontinued()

注：MAP，平均动脉压；HR，心率；PaCO2，动脉血二氧化碳分压；PETCO2，呼气末CO2分压

PETCO2（mmHg）35.58±2.04 35.24±1.85 36.43±1.76 35.24±2.18 36.48±2.07组别2 L组（n=20）3 L组（n=20）4 L组（n=20）5 L组（n=20）6 L组（n=20）MAP（Hg）85.63±6.52 88.42±6.10 90.06±7.41 89.32±6.78 88.46±7.71 HR（次/min）72.12±6.34 75.27±6.35 71.38±6.76 73.08±5.82 72.85±6.51 PaCO2（mmHg）40.23±2.23 39.70±2.03 41.14±1.78 40.53±1.87 39.76±2.11

2.3 各组停吸后各时点呼出气中七氟醚浓度比较停吸七氟醚后各组呼出气中七氟醚的浓度均快速降低。停吸后3 L组与2 L组之间及5 L组与6 L组间各时点呼出气中七氟醚浓度比较差异均无统计学意义。停吸后4 L组、5 L组、6 L组与2 L组及3 L组呼出气中七氟醚浓度比较差异有统计学意义（P＜0.05）；10 min后各组间呼出气中七氟醚浓度比较差异无统计学意义；2 L组与3 L组呼出气中七氟醚浓度比较差异有统计学意义（P＜0.05）；15 min后呼出气中七氟醚浓度比较差异无统计学意义。2 L组与4 L组呼出气中七氟醚浓度比较差异有统计学意义（P＜0.05）；10 min后呼出气中七氟醚浓度比较差异无统计学意义。4 L组与2 L组比较差异有统计学意义（P＜0.05）；5 min后呼出气中七氟醚浓度比较差异无统计学意义。4 L组与3 L组呼出气中七氟醚浓度比较差异有统计学意义（P＜0.05）；5 min后呼出气中七氟醚浓度比较差异无统计学意义，见图1。

图1 各组停吸后各时点呼出气中七氟醚浓度比较（按实际数据绘制的曲线图）Figure 1 Comparison of the concentration of sevoflurane in the exhaled breath at each point after stopping inhalation among different groups(curve graph drawn according to actual data)

3 讨论

在紧闭循环回路中，呼出气中的CO2被吸收，七氟醚又回到吸入气体中，即为重复吸入。密闭性能良好的麻醉机补充较少的新鲜氧流量，即可满足机体的耗氧及回路的泄漏。吸入麻醉药在体内的代谢较少，仅有极少量经手术创面、皮肤排除[5]。大部分仍以原形经肺从呼吸道排出又进入回路，故七氟醚丢失较少，经蒸发罐补充的少量七氟醚，即可维持吸入气中的浓度，并维持适当的麻醉深度。

在苏醒阶段，应排出体内七氟醚减浅麻醉，但患者自主呼吸的恢复尚需一段时间，尤其在苏醒初期，通常仍处于机控呼吸模式，中华医学会麻醉学分会在麻醉临床操作规范专家共识中提出，吸入麻醉洗出方式需应用浓度递减洗出法及低流量洗出法[6]。有研究[7]报道，对全麻甲状腺手术患者，用低流量洗出法和浓度递减洗出法对苏醒时间无明显影响。

为加快苏醒，在关闭蒸发罐停止吸入七氟醚后虽可通过增加通气量的方式，增加七氟醚的排出，但由于加大通气量对机体的不良影响及过度通气易使脑血管收缩，不利于脑组织内七氟醚的排出，并非适合所有患者[8]。在呼吸常参数不变的情况下，通过增加供气氧流量，多余的气体会经麻醉机的溢气阀从回路中排出，七氟醚也随之排出，这通常也是吸入麻醉后促进麻醉剂排出加快苏醒的简便而实用的操作方法[9]。有研究者对异氟醚进行研究指出，苏醒期给予不同的氧流量，苏醒时间随氧流量增大而提前[10]。

由于麻醉机均设置有溢气阀门，呼吸回路中多余的气体会经溢气阀从回路中排出，包括回路中的七氟醚也随之排出，供应的氧流量越大排出的也越多。而同时使回到吸入气中的七氟醚的量相对减少。即减少了七氟醚的重复吸入，可加快七氟醚从回路中洗出[11]。

本研究结果显示，停吸后七氟醚后浓度快速降低，但停吸后2～3 min降低速度明显减缓，呈现“拐点”。本研究显示，随吸入氧流量的加大而拐点下移，提示七氟醚浓度的降低速度随氧流量的加大而加快，尤其在停吸后的最初阶段。

本研究结果还显示，停吸后3 L组与2 L组及5 L组与6 L组组间各时点呼出气中七氟醚浓度比较差异无统计学意义；而4 L组、5 L组、6 L组与2 L组和3 L组各时点呼出气中七氟醚浓度比较差异有统计学意义（P＜0.05）；提示在一定范围内，不同的氧流量，对呼气中七氟醚浓度下降速度的影响存在明显差异。在通常通气情况下增大氧流量可加快降低七氟醚浓度的速度，本研究结果提示随时间延长差异渐趋缩小，约在停吸后5～15 min各组之间已无显著差异。

另一方面，七氟醚的排出过程仍遵循药代动力学的规律，受到肺的通气/血流（血/气）（V/Q）比值，组织/血的分配系数，肺泡通气量（VD/VT死腔与潮气量的比值）及心输出量的影响[12-13]。本研究结果显示，各组间MAP、HR、PaCO2、PETCO2比较差异无统计学意义，提示心输出量或血流动力学及通气功能方面的变化无明显差异。

按照药物代谢动力学规律，当患者循环功能及肺通气功能处于相对稳定状态时，由于流经组织的血流量处于稳定，贮存在体内各组织包括脑内的七氟醚，由血液经循环进入肺泡的七氟醚的量达峰值后，从组织中摄取的七氟醚的量也处于平稳。而经血液进入肺泡的七氟醚的量，趋于饱和不再因氧流量的增加而增加，即增加氧流量只是增加了从肺泡排出的七氟醚，并不增加血液从组织中摄取更多的七氟醚，这是否与“封顶效应”有关，尚需进一步探讨。本研究提示＞5 L的流量不再增加呼出气中七氟醚浓度的降低速度，可能存在“封顶现象效应”。临床麻醉中在苏醒阶段，氧流量应≤5L，既可加速七氟烷的排出，又不消耗过多的氧气及增加环境污染。

综上所述，关闭蒸发罐停止吸入七氟醚后，供气的氧流量的大小将影响呼出气中七氟醚浓度的下降速度。流量越大，下降也越快，达5 L/min下降效果最为明显，但可能存在封顶现象，＞5 L/min呼出气的七氟醚浓度下降并不加快。