混合痔外剥内扎术+皮桥下组织剥离+荷包缝合术治疗环状混合痔的临床疗效评价

徐文龙，俞一峰，李森，姚勇，赵兰，杨柏霖，孙琦*

（1.江阴市人民医院肛肠外科，江苏 无锡 214400；2.江阴市人民医院康复医学科，江苏 无锡 214400；3.南京中医药大学附属医院肛肠外科，江苏 南京 210029）

混合痔是肛肠外科的常见疾病，根据2012 年的流行病学研究显示，痔的发病率高达49.14%，占世界总人口的4.4%[1-2]。环状混合痔是指因混合痔围绕直肠肛管1周，临床上可出现梅花状、环状脱出痔块，可伴有大量出血、嵌顿水肿、疼痛等症状，严重影响患者的生活质量。手术是治疗环状混合痔的唯一选择，临床上最常用混合痔外剥内扎术（milligan-morgan hemorrhoidectomy，MMH）治疗环状混合痔[3]，但术后疼痛、水肿、尿潴留等并发症的发生率高，患者术后舒适度较差，甚至需多次手术治疗，增加了临床治疗难度。本研究旨在探究混合痔外剥内扎术+皮桥下组织剥离+荷包缝合术与单纯混合痔外剥内扎术治疗环状混合痔中的临床疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取江阴市人民医院肛肠外科2019年7月至2020 年8 月收治的60 例环状混合痔患者，随机分为实验组和对照组，各30 例。实验组男20 例，女10 例；平均年龄（41.30±9.60）岁。对照组男14例，女16例；平均年龄（45.83±10.82）。两组患者临床资料比较差异无统计学意义，具有可比性。

1.2 纳入及排除标准 纳入标准：符合《2018ASCRS痔诊疗指南》[4]中的环状混合痔诊断标准；患者均对本研究知情，并自愿签署知情同意书；本研究经本院伦理委员会审核批准。排除标准：合并肛周脓肿、肛瘘、结直肠癌、直肠息肉及炎症性肠病患者；近2 年有混合痔手术史患者；合并免疫系统疾病、凝血功能异常、心功能不全、血糖控制不稳定及肝肾功能不佳患者；妊娠期或哺乳期女性。

1.3 方法

1.3.1 术前准备、术中监测 所有患者入院后均完善临床路径所规定的术前常规检查：血常规、肝肾功能、凝血功能、感染性疾病筛查、心电图等；完善术前准备：禁食12 h、术前灌肠；腰麻麻醉；侧卧位；术中监测各项生命体征，确保在正常范围内；术中均使用高频电刀（美国柯惠公司，型号：FORCEFX-8C），使用频率：cut（low）30 W，coag（desiccate）35 W。

1.3.2 手术方式 对照组行单纯的混合痔外剥内扎术。首先提起患者同点位的外痔以及内痔，沿痔核组织与括约肌表面的正常解剖间隙行V 形切口，剥离至内痔上方，将整个痔组织游离后，对其底部进行钳夹，然后使用3-0可吸收丝线进行8 字缝扎，在缝扎线上方约0.5 cm 处剪去残端；其次设计手术切口，在保证肛门正常功能的情况下，切除＜4个痔核；术毕查看有无活动性出血，并为患者留置肛内引流管，以及放置凡士林油纱对伤口处进行压迫止血。

实验组行混合痔外剥内扎术+皮桥下组织剥离+荷包缝合术。混合痔外剥内扎术同对照组；在切口间的皮桥下行组织剥离术；沿痔的基底将切口两端肛管的上皮作荷包缝合后将痔根部与缝扎尾线打结；术毕查看有无活动性出血，并为患者留置肛内引流管，以及放置凡士林油纱对伤口处进行压迫止血。

1.3.3 注意事项 术中注意剥离外痔需至齿线处，并行内痔缝扎时避免缝扎肌层，结扎点因至齿线上方约0.5 cm 处，各个结扎点位于不同平面，术中注意保留皮肤及黏膜，保证肛门功能。

1.3.4 术后治疗 术后48 h 取出患者的引流管及凡士林油纱。对患者进行抗炎治疗3 d，并常规口服消肿药物地奥司明片（葛泰，南京正大天晴制药有限公司）早晚各2 粒，使用中药坐浴熏洗，药方为鱼腥草30 g、荔枝草30 g、苦参15 g、五倍子15 g、生大黄15 g。

1.4 观察指标 比较两组手术时间、术后疼痛评分、出血情况、水肿情况、尿潴留发生率、术后创面愈合时间及临床疗效。术后疼痛使用视觉模拟评定法（VAS）评估，无痛为0分，难以忍受的最剧烈疼痛为10 分。出血包括创面少量渗血、创面渗血呈滴血状、出血需再次介入行缝扎止血。水肿包括无水肿（0 分）、轻度水肿（切口周围轻度隆起，皮纹存在，1分）、中度水肿（切口周围中度隆起，皮纹不明显，2分）、重度水肿（切口周围中度隆起，皮纹消失，皮肤发亮，3 分）。尿潴留包括有无保留导尿管。临床疗效分为治愈、有效和无效3个等级，治愈：治疗后，患者肛门不适感和临床症状完全消失；有效：治疗后，患者肛门不适感缓解，但临床症状未完全消失；无效：治疗后，患者肛门不适感和临床症状均无变化，甚至加重。总有效率=治愈率+有效率。

1.5 统计学方法 采用SPSS 18.0统计软件进行数据分析，计量资料以“x±s”表示，比较采用t检验，计数资料用[n（%）]表示，比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术时间比较 实验组手术时间为（30.13±8.44）min，高于对照组的（24.43±7.48）min，差异有统计学意义（t=2.768，P=0.008）。

2.2 两组患者术后疼痛评分和水肿评分比较 术后1、3、7 d，实验组疼痛评分和水肿评分均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者术后疼痛评分和水肿评分比较（x±s，分）Table 1 Comparison of postoperative pain score and edema score between the two groups of patients(x±s,scores)

2.3 两组患者出血情况比较 两组患者术后均出现创面少量渗血，无创面渗血和出血，两组出血率比较差异无统计学意义。

2.4 两组患者术后尿潴留发生情况比较 实验组尿潴留发生率为13.33%（4/30），对照组尿潴留发生率为30.00%（9/30）例，两组术后尿潴留发生率比较差异无统计学意义（χ2=2.455，P=0.209）。

2.5 两组患者术后创面愈合时间比较 实验组患者术后创面愈合时间为（23.50±2.11）d，明显短于对照组的（28.17±3.16）d，差异有统计学意义（t=6.719，P＜0.001）。

2.6 两组患者临床疗效比较 实验组治疗总有效率高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者临床疗效比较[n（%）]Table 2 Comparison of clinical efficacy rate between two groups of patients[n(%)]

3 讨论

环状混合痔作为国家中医药管理局认定的肛肠外科的难治疾患之一，是混合痔最终发展的阶段，其手术难点在于一期彻底治愈疾病的同时需保护患者的肛门功能，且需改善患者术后生活质量。治疗环状混合痔最经典手术方式是传统的外剥内扎术。在用于环状混合痔的治疗中，经常出现切除过多的痔组织引起肛管皮肤缺少引起肛门狭窄，反之切除不彻底，故国内有研究建议当处理＞3 个痔核时，行内括约肌切断术，以避免肛门狭窄的发生[5-7]。但有研究报道，术后患者发生粪便污染内裤和肛门不能控制排气现象[8-9]，故部分学者不提倡行括约肌切断，尤其发现患者有肛门松弛及高龄患者。本研究中，所有患者术后随访行肛门指检均未出现肛门狭窄，考虑与手术过程中处理痔核数＜4 个，内痔部分结扎点位于不同平面，且手术切口为外宽、内窄，术中保留了足够的皮肤及黏膜有关，同时，在未损伤皮肤及黏膜的情况下，将皮桥下组织剥离，尽可能避免破坏肛垫，保证肛门组织弹性，从而避免了肛门狭窄的发生。

由于皮桥下组织中包含血管丛及纤维结缔组织，术中将其剥离并保留表面皮肤、黏膜，使两切口在皮桥下贯通，通肠引流，可尽可能避免因静脉淋巴回流不畅而引起水肿，同时，降低组织内压力，明显减轻疼痛感，还可使皮桥及皮下组织粘连生长，减少术后出血的发生。通过对肛管上皮行荷包缝合，可有效固定悬吊肛管皮肤，防止皮肤外翻，避免粪便通过肛管时刺激内括约肌，从而减少内括约肌痉挛的发生，减轻排便时的疼痛感；同时，患者疼痛感减轻，缓解由于疼痛引起的肛门括约肌痉挛，使肛管静息压降低，进一步使肛周淋巴、血液和痔静脉回流通畅，使术后肛缘水肿明显减轻[10]。且通过荷包缝合，缩小了手术创面，缩短术后创面愈合时间，符合目前微创化治疗理念。

由于解剖过程中可能破坏了静脉回流的通道，局部循环产生障碍，导致回流不畅，造成积聚，引起肛门水肿，同时，由于组织内压力增高以及缓激肽等的释放使创面疼痛加重，而水肿以及疼痛会导致尿潴留[11]。本研究结果表明，实验组尿潴留发生率略低于对照组，分析原因为，混合痔外剥内扎术+皮桥下组织剥离+荷包缝合术可降低患者术后尿潴留的发生，提高患者的舒适度。治疗后，两组患者均仅有创面少量渗血，未出现术后创面滴血，甚至再次介入止血情况发生，考虑与术中使用电刀有关，此手术器械可明显减少创面出血，且术中对黏膜部分使用电凝止血，减少术后排便时对黏膜刺激的影响，降低术后出血。但实验组治疗总有效率略高于对照组，提示混合痔外剥内扎+皮桥下组织剥离+荷包缝合术较传统混合痔外剥内扎术临床有效率更佳。本研究结果表明，两组手术时间比较差异无统计学意义；术后1、3、7 d，实验组疼痛评分和水肿评分均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；实验组患者术后创面愈合为（23.50±2.11）d，明显短于对照组的（28.17±3.16）d，差异有统计学意义（P＜0.05），提示混合痔外剥内扎+皮桥下组织剥离+荷包缝合术，可明显缓解术后水肿、疼痛症状，减小创面，缩短创面愈合时间。