罗艳主任诊治多囊卵巢的经验拾萃

黄晓，刘东阳，罗艳

（1.本溪中医院医务科，辽宁 本溪 117000；2.本溪中医院中医研究室，辽宁 本溪 117000）

罗艳，主任中医师，全国200名优秀临床研修人才，辽宁省名中医，本溪市首届十大名中医，辽宁省中西医结合学会糖尿病专业副主任委员。从事中医临床工作30余年，始终坚持精读中医经典及历代中医名著，2004年入选全国200名优秀中医临床人才研修学员，3年研修期间有机会跟随全国中医界泰斗侍诊，师从薛伯寿、吕仁和、周平安等中医大家，结合自身临床经验，形成独特的辨证体系。主持研究的课题6项，发表学术论文10余篇，在中医妇科、内科、儿科疾病的诊治方面有着丰富的临床经验，尤其擅长治疗多囊卵巢综合征。

多囊卵巢综合征（POCS）是一种以持续无排卵、雄激素过多和胰岛素抵抗为特征的生殖内分泌疾病，本病多起于青春期，常见症状有月经紊乱、肥胖、多毛、痤疮、黑棘皮、双侧卵巢持续增大、不孕及孕后流产等。临床中以肥胖者多见，肥胖者主要表现为高胰岛素血症及胰岛素抵抗，而非肥胖者主要表现为黄体生成素异常[1]。

中医典籍中对多囊卵巢综合征并没有相对应的病名记载，根据其临床特征及表现，一般将其归属于“不孕”“月经过少”“月经后期”“闭经”“崩漏”等范畴。该病现已成为一种常见病、多发病，是临床中公认的导致女性无排卵不孕的主要原因。本病不仅出现生殖内分泌水平紊乱，也会引起持续的代谢异常，对女性的身心健康造成严重的损害[2]。据统计，我国目前约有5千万PCOS患者，其发病率占育龄妇女的5%～10%，并有逐年上升的趋势，已越来越引起人们的重视[3]。现代医学对于该病治疗主要以口服避孕药、诱发排卵、降糖等方式，临床疗效明显，见效快，但不良反应较大且停药后易反复，大量研究证明，运用中医特色治疗可减轻患者症状、改善卵巢功能、恢复正常月经等方面的作用［4］。另外，在排卵期，结合理气活血药物，可改善卵巢酶系统，刺激卵巢包膜，增大卵子排出概率，降低卵泡黄素化发生率［5-6］。故此，中医药对本病的治疗具有较明显优势。现将导师治疗多囊卵巢综合征临床经验报道如下。

1 病因病机

导师根据多年临床经验，对PCOS有独到的见解，认为PCOS的发生既有先天的原因，亦有后天的因素，与肾、脾二脏关系密切。肾虚气化失调，脾虚水湿运化失司，津液凝聚而成痰，痰湿贯穿着本病的始末，痰湿积聚夹瘀，痰瘀互结是本病的核心病机，也是不可忽视的病理产物。

1.1 肾虚痰湿 肾为先天之本，肾藏精，主生殖，胞络系于肾，为冲任之本，气血生化之源，古有“经本于肾”“经水出诸肾”之说，肾又主水液，为一身阴阳之本，肾虚不能化气行水，反聚为湿，阻遏气机，凝聚为痰，痰湿脂膜积聚胞脉，血海蓄溢失常而发病。朱丹溪曰：“经不行者，非无血也，为痰所碍而不化。”

1.2 脾虚痰湿 脾主运化水湿，脾失健运，痰湿内生，痰浊留注冲任，壅阻胞脉。《女科切要》曰：“肥白妇人，经闭而不通者，必是湿痰与脂膜塞之故也”。《内经》中有“肥人”“肥贵人”“脂人”之说，水液代谢失常，痰湿脂膏滋生，流溢肌肤，则形体肥胖。《丹溪心法》云：“肥盛妇人，禀受甚厚，恣于饮食，经水不调，不能成胎，谓之躯脂满溢，闭塞子宫，宜行湿燥痰。”

1.3 痰瘀互结 痰乃津液之变，瘀乃血液凝滞，由于津血同源，所以痰瘀相互渗透，交织为患。水饮停滞，痰湿内生，痰瘀互结，阻塞脉道而致血瘀。《血证论》云：“须知痰水之壅，由瘀血使然……然使无瘀血，则痰气自有消溶之地”。“自气成积，自积成痰，痰夹瘀血，遂成窼囊”。即指痰脂凝聚卵巢，结成窼囊。

2 诊疗特色

导师在诊治过程中，充分将“辨病”与“辩证”相结合，遵循“调经之要，贵在补脾胃以滋血之源，养肾气以安血之室”的原则，强调肾虚、脾虚、痰滞、血瘀在PCOS中的病因病机作用，遣方用药多以补肾、健脾、祛痰、化瘀为主，因证守方，因期变通。导师用药一贯以“精、简、验”著称，擅用经方，每方基本为12味药物，但疗效颇佳。在本病的治疗上，灵活施用桂枝茯苓汤进行化裁，在此基础上，再根据生殖周期不同阶段加用不同药物。经后期呈现阴长的动态变化，胞宫血海渐复，故此时以补肾健脾，填精养血为主，以促进卵泡的发育；经间期称之为“的候”“真机”时期，由重阴转为阳气升腾，故此时以补肾活血，健脾渗湿为主，促进卵泡的排出；经前期由阴盛阳生渐至阴阳俱盛，此时以祛瘀化痰，活血通经为主，以利经血排出；月经期表现为胞宫“泻而不藏”的生理状态，除旧生新，此时以行气活血通经为主，促使正常行经。

对于闭经时间较长，又急于月经来潮的患者，可采用中西医结合治疗，这样既可缩短疗程，又能克服激素治疗副作用大、不易长期使用的缺点，以增加疗效的可靠性。

3 用药加减

桂枝茯苓丸出自《金匮要略》，为医圣张仲景治疗妇人妊娠病的第一要方，也是经方中祛瘀血剂的代表。在临床中应用广泛，疗效显著，充分体现了“异病同治”的治法和优势。本方中桂枝既可补元阳以温通血脉，又可温扶脾阳以行水湿痰饮之邪，为治疗痰饮的常用药；茯苓渗湿降浊，利水消痰，与桂枝相合共为君药；佐以丹皮、芍药以凉血散瘀，寒温并用，则无耗伤阴血之弊；桃仁助以破血化瘀，调畅气血之功。现代药理研究证明，桂枝茯苓丸可扩张血管通透性，调节全身血液循环，其活性成分具有一定的免疫调节作用[7]，还可明显下调PCOS患者血清LH，E2，T，LP水平，降低BMI[8]，从而改善胰岛素抵抗，增加胰岛素敏感性[9]。

4 案例

4.1 案例1 张某，女，23岁，2017年1月28日初诊。主诉：经期延后一年半。现病史：13岁初潮，月经周期30～60天，经期7天，量少，色暗，无血块，无痛经。Lmp：2017年1月18日，于外院诊断多囊卵巢综合征，口服达英-35有5个月，停药后效果仍不明显，故来诊。婚后半年未避孕而未孕，自2016年开始体质量增加15 kg，面部痤疮，心烦易怒，梦多难寐，易腹泻，便前腹痛。查体：舌质黯，体胖，苔白厚，脉弦滑。有性生活，孕0。辅助检查：血清性激素六项：LH：22 mIU/ml，FSH：7.81 mIU/ml，E2：293.1l pg/ml，PRL：15.4 ng/ml，P：0.39 ng/ml，T：1.18 ng/ml。彩色阴道B超：子宫5.8×3.9×3.3 cm，内膜0.62 cm，双侧卵巢卵泡数目均大于12个，呈多囊状态。中医诊断：月经后期；西医诊断：多囊卵巢综合征。辨证：脾虚痰湿。治法：化痰祛湿，健脾调冲。方药：桂枝15 g，茯苓15 g，石韦15 g，败酱草30 g，生薏米30 g，鬼箭羽15 g，荔枝核30 g，石见穿15 g，桑寄生15 g，麸炒白术15 g，桃仁10 g，牡丹皮15 g，芍药15 g。共10剂，水煎服，每天1剂。

二诊：2017年2月9日，眠差好转，腹泻次数减少，舌淡红，胖齿印，苔白，脉细缓。方药：桂枝15 g，茯苓15 g，石韦15 g，败酱草30 g，生薏米30 g，鬼箭羽15 g，荔枝核30 g，石见穿15g，桑寄生15g，麸炒白术15g，桃仁10 g，牡丹皮15 g，芍药 15 g，三棱15 g，莪术15 g，共10剂，水煎服，每天1剂。

三诊：2017年2月21日。Lmp：2月20日，总体量偏少，色红，无血块，纳眠可，二便调，舌质淡红，体胖，苔薄白，脉滑数。方药：桂枝15 g，茯苓15 g，石韦15 g，败酱草30 g，生薏米30 g，鬼箭羽15 g，荔枝核30 g，石见穿15 g，桑寄生15 g，麸炒白术15g，羌活10g，牡丹皮15g，芍药15 g，菟丝子30 g，淫羊藿15 g，共10剂，水煎服，每天1剂。

四诊：2017年3月8日。偶见胃脘胀痛，二便调，舌质淡红，体胖，苔薄白，脉细缓。方药：桂枝15 g，茯苓15 g，石韦15 g，败酱草30 g，生薏米30 g，鬼箭羽15 g，荔枝核30 g，石见穿15g，桑寄生15g，麸炒白术15g，羌活10 g，牡丹皮15 g，芍药15 g，菟丝子30 g，淫羊藿15 g，独活10 g。共10剂，水煎服，每天1剂。

五诊：2017年3月25日。Lmp：3月23日，月经量中，色鲜红，无血块，患者无不适，纳眠可，二便调，舌质淡红，体胖苔薄白，脉滑。

按语：患者为脾虚之人，复加劳倦伤脾，脾虚化生精血不足，经血之源匮乏，脾主运化水谷，脾虚运化失司，水液聚而湿痰生。脾虚痰瘀，冲任不畅，故月经后延，痰湿碍于中焦，治以桂枝茯苓丸化裁以祛痰除湿，活血化瘀为首要。

4.2 案例2 石某，女，30岁，2018年2月27日初诊。主诉：月经先后无定期2年。现病史：16岁月经初潮。既往周期30～32天，经期7天。2016年开始周期20～45天不等，经期7天，量少，月经延后时月经量略多，末次月经2月9日。2016年1月开始停经。2016年4月于“沈阳医大二院”诊断为“多囊卵巢综合征”。服用达英-35，3个月后T、P调至正常后。2017年4月、7月促排卵各一次，未成功。婚后2.5年，未避孕而未孕，体质量无明显变化。2月9日行经，2月11日量多，有血块，轻微痛经。偶有阴痒，白带正常，面部红疹，手足凉，纳可，寐时多梦，小便可，大便稀而粘，1日1行。查体：身高160 cm，体质量51.5 kg。舌质红（略紫），舌尖赤，苔薄黄，脉弦滑。正常性生活，孕0。辅助检查：双侧输卵管略僵硬，右侧输卵管远端弥散可，左侧弥散局限（2017-11-13）。子宫附件彩超（阴超）：子宫大，内膜0.3 cm，双侧卵巢大于12个小卵泡，双侧未见发育卵泡（2017-11-9）。中医诊断：月经先后无定期；西医诊断：多囊卵巢综合征。辨证：肾虚痰湿。治法：化痰祛湿，补肾调冲。方药：桂枝15 g，土茯苓30 g，赤芍15 g，丹皮10g，桃仁10 g，石韦15 g，败酱草30g，薏苡仁30 g，桑寄生15 g，菟丝子30 g，羌活10 g。共7剂，水煎服，日1剂。膏方：六味五子温经化痰活血汤加减：生地15 g，山药30 g，山萸肉10 g，土茯苓30 g，丹皮10 g，泽泻15 g，菟丝子30 g，车前子15 g，枸杞子15 g，五味子10 g，金樱子15 g，韭菜子15 g，覆盆子15 g，党参15 g，炙甘草10 g，当归15 g，川芎10 g，麦冬15 g，酒白芍15 g，炮姜10 g，制吴茱萸6 g，丹皮10 g，桂枝15 g，法半夏10g，赤芍15g，桃仁10g，鬼箭羽15 g，荔枝核30 g，石见穿15g，王不留行10g，羌活10 g，女贞子15 g，墨旱莲15 g，石韦15 g，败酱草30 g，薏苡仁30 g，桑寄生15 g，肉苁蓉15 g，仙茅10 g，淫羊藿15 g，熟地30 g，鳖甲10 g，玄参15 g，皂角刺15 g，白芷10 g，天花粉30 g，浙贝15 g，生黄芪15 g，阿胶10 g，鹿角胶8 g，饴糖15 g，蜂蜜15 g。10剂制膏，每次8～10 g开水冲服，每天2次。

二诊：2018年5月31日。Lmp：5月6日。量色可，少量血块，无明显痛经。带下正常。纳寐可，小便可，大便1～2日1行，略稀，舌质紫暗，舌尖红，苔少，脉弦细。月经周期：2月9日～3月13日～4月11日～5月6日，经期5～6天。方药：六味地黄丸加减：生地15 g，山药30 g，山萸肉10 g，茯苓15 g，泽泻15 g，丹皮10 g，女贞子15 g，墨旱莲15 g，菟丝子30 g，羌活10 g，巴戟天15 g，桑寄生15 g，肉苁蓉15 g。5剂水煎服，每日1剂。按语：患者为肾虚之人，加之婚后不孕，思劳伤精，脾肾两伤，先后天失养。脾虚不运而生湿，肾虚不能助水液之气化，水液聚集而湿痰生。加之久病失治，调养失宜，导致冲任不畅，从而月经先后无定期。治以祛痰湿之滞阻，培补肾精，调补兼施。