右美托咪定联合依达拉奉对高龄全髋关节置换术患者术后谵妄的效果及机制研究

郭华静，张俊伟，蒋冬芝，马明祥

（常德市第一人民医院麻醉科，湖南 常德 415003）

谵妄是老年患者手术后的一种常见中枢神经系统并发症，其会降低患者临床治疗效果，延长住院时间，并增加患者并发症以及死亡的发生风险[1]。迄今为止，术后谵妄的具体发病机制尚未完全明确，但越来越多的研究学者认为氧化应激可能在术后谵妄的发生、发展过程中起着至关重要的作用[2]。同时有研究报道显示，高龄是术后谵妄的独立危险因素，且高龄患者接受髋关节置换术后发生谵妄的风险较高，严重影响了患者生存质量[3]。目前，临床上已有研究报道表明，在麻醉过程中使用的药物可能与术后谵妄发生存在密切相关[4]。鉴于此，本文通过研究右美托咪定联合依达拉奉对高龄全髋关节置换术患者术后谵妄的效果并分析其作用机制，旨在为临床接受全髋关节置换术治疗的高龄患者提供一种有效的预防术后谵妄手段，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2015年10月～2017年11月间于本院择期行全髋关节置换术的高龄患者102例。纳入标准：①年龄≥65岁；②美国麻醉医师协会（American Society of Anesthesiologists，ASA）分级均为Ⅰ～Ⅱ级；③无椎管内麻醉禁忌证者；④两组患者及其家属均签署了知情同意书。排除标准：①术前存在认知功能障碍者；②合并心、肝、肾等脏器功能严重障碍者；③近期接受过镇静、镇痛等药物治疗者；④伴有颅脑器质性病变以及精神疾病者。所有患者按随机数字表法分成研究组和对照组，每组51例。其中研究组男27例，女24例，年龄65～87岁，平均（72.48±6.51）岁；体重指数18～25 kg/m2，平均（23.69±1.36）kg/m²；ASA分级：Ⅰ级33例，Ⅱ级18例。对照组男28例，女23例，年龄63～86岁，平均（71.62±6.65）岁；体重指数17～26 kg/m²，平均（22.25±1.42）kg/m²；ASA分级：Ⅰ级31例，Ⅱ级20例。两组性别、年龄、体重指数、ASA分级等临床资料比较差异无统计学意义，提示组间可比。本研究已通过医院伦理委员会批准同意。

1.2 研究方法 对照组于麻醉诱导前予以盐酸右美托咪定注射液（江苏恩华药业股份有限公司，国药准字：20133331，规格：1 ml:0.1mg）以1.0μg/（kg·h）的速率静脉泵注10 min，随后调整速率为0.5 μg/（kg·h）维持泵注直至手术结束前30 min。研究组则于麻醉诱导前予以静脉滴注盐酸右美托咪定注射液和依达拉奉（南京先声东元制药有限公司，国药准字：H20050280，规格：20 ml:30 mg），其中右美托咪定静脉泵注方法与对照组一致，依达拉奉则在右美托咪定之前行静脉滴注，使用剂量为30 mg，加入100 ml浓度为0.9%的氯化钠注射液中混匀，20 min内滴完。两组患者手术麻醉与术后镇痛均由同一位经验丰富的麻醉师独立完成，麻醉诱导方案与麻醉维持方案相同。

1.3 观察指标 分别比较两组术后1天、2天、3天谵妄发生情况，其中判定标准如下[5]：①注意力散漫；②思维混乱；③意识障碍；④急性发病，且起伏不定。符合上述①②③或①③④或①②③④即为术后谵妄。采用简易精神状态评价量表（mini-mental state examination，MMSE）对患者术前与术后1天精神状态进行评估，由同一组经验丰富的神经内科医生独立完成。MMSE包含30个条目，答对一个条目1分，错或不答0分，总分为30分，≥27分为正常，≤26分为认知功能障碍。于术前及术后1天采集所有患者清晨空腹外周血5 ml，以3 000 r/min离心8 min，离心半径6 cm，取上清液待测。采用酶联免疫吸附双抗体夹心法检测血清丙二醛（malondialdehyde，MDA）、超氧化物歧化酶（Superoxide dismutase，SOD）、神经元特异性烯醇化酶（Neuron specific enolase，NSE）以及神经生化标志物S100β水平，试剂盒购自雅培生物科技有限公司。记录不良反应发生情况。

1.4 统计学方法 本研究数据均采用SPSS 20.0软件进行检测分析，计量资料以“”表示，采用t检验；计数资料以率（%）表示，采用χ2检验。P＜0.05表示意差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组术后谵妄发生情况对比 研究组术后1天与术后2天谵妄发生率分别为3.92%（2/51）、1.96%（1/51），均低于对照组的15.69%（8/51）、13.73%（7/51）（P＜0.05），研究组术后3天谵妄发生率与对照组相比差异无统计学意义，见表1。

表1 两组术后谵妄发生情况对比[n（%）]Table 1 The incidence of postoperative delirium in the two groups was compared with[n(%)]

2.2 手术前后两组MMSE评分对比 两组术前MMSE评分比较差异无统计学意义，两组术后1天MMSE评分较术前均降低，且对照组低于研究组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 手术前后两组MMSE评分对比（）Table 2 Comparison of MMSE scores in two groups before and after operation()

表2 手术前后两组MMSE评分对比（）Table 2 Comparison of MMSE scores in two groups before and after operation()

注：与术前相比，aP＜0.05

组别研究组对照组t值P值术后1天25.45±1.73a 23.68±1.55a 5.442 0.000例数51 51术前27.76±2.07 27.81±2.10 0.121 0.904

2.3 手术前后两组血清MDA、SOD、NSE以及S100β水平对比 两组术前血清MDA、SOD、NSE以及S100β水平比较差异无统计学意义。两组术后1天血清MDA、SOD、NSE以及S100β水平较术前均升高，且研究组MDA、NSE水平明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

2.4 两组不良反应发生情况对比 研究组低血压、高血压以及心动过缓发生率与对照组相比差异均无统计学意义，见表4。

表3 手术前后两组血清MDA、SOD、NSE以及S100β水平对比（）Table 3 Comparison of serum MDA,SOD,NSE and S100 beta levels between two groups before and after operation()

表3 手术前后两组血清MDA、SOD、NSE以及S100β水平对比（）Table 3 Comparison of serum MDA,SOD,NSE and S100 beta levels between two groups before and after operation()

注：与术前相比，aP＜0.05；与术后1天相比，bP＜0.05

组别对照组（n=51）研究组（n=51）时间术前术后1天术前术后1天MDA（nmol/L）1.33±0.45 3.61±0.76a 1.32±0.44 2.24±0.56ab SOD（U/ml）134.82±12.66 175.72±17.35a 134.28±12.61 183.51±22.94a NSE（μg/L）5.24±1.31 8.55±2.78a 5.21±1.30 6.28±2.17ab S100β（pg/L）0.32±0.12 0.55±0.15a 0.33±0.11 0.57±0.14a

表4 两组不良反应发生情况对比[n（%）]Table 4 The incidence of adverse reactions in the two groups was compared with[n(%)]

3 讨论

术后谵妄主要是指由多种因素共同作用引发的一组临床综合征，亦属于意识障碍的一种。该病可在任何年龄段人群中发生，且多见于老年患者，尤其是手术后的高龄患者[6]。术后谵妄通常在术后1～3天内发生，且有急性发作的特点，病程呈晨轻暮重的波动性，临床症状表现为意识障碍、注意力损害、知觉障碍以及思维紊乱等，不仅会加重临床护理负担，同时亦延长了住院时间，增加了患者死亡率的风险[7-8]。目前，临床上所公认的高危因素包括高龄、抑郁状态、脑器质性损害以及痴呆等[9-10]。且有研究报道表明，患者体内外环境的损害亦会导致谵妄的发生，包括电解质紊乱、药物戒断、颅内病灶、尿潴留以及心肺疾病等[11-12]。因此，本研究选取65岁以上患者，排除既往认知功能障碍、精神疾病患者，并减少术前用药，尽量将诱发因素带来的影响降低，从而尽量使研究结果准确、可靠。

本研究中，术后1天与术后2天研究组谵妄发生率均低于对照组，与此同时，术后1天研究组与对照组MMSE评分均低于术前，而研究组又高于对照组。这符合滕成玲等[13-14]的研究报道，说明了右美托咪定与依达拉奉联合应用于高龄全髋关节置换术患者中可有效降低患者术后谵妄发生率，改善患者认知状态。分析原因，本研究认为右美托咪定可通过激活突触前膜α2受体，从而对手术以及麻醉过程中机体所产生的氧化应激发挥抑制作用，同时有效抑制脑内的小胶质细胞炎性反应。而依达拉奉属于氧自由基清除剂之一，具有极强的抑制自由基毒性损伤作用，可有效降低自由基引发的级联损伤，进一步减轻患者脑损伤，最终达到改善认知功能的目的。两者联合应用具有一定的协同作用，进一步提高了临床治疗效果[15-16]。此外，MDA与SOD是临床上广泛应用于评价脑组织损伤程度的指标，NSE以及S100β则可用于客观评价患者认知功能严重程度。本研究结果显示，术后1天研究组MDA、NSE水平明显低于对照组。这提示了右美托咪定与依达拉奉联合应用于高龄全髋关节置换术患者中可有效降低患者脑组织损伤程度[17]。分析其原因，本研究认为主要是由于机体抗氧化物质大量消耗时，MDA水平升高，而右美托咪定与依达拉奉联合应用可以明显改善机体的氧化应激状态，且可有效降低患者脑组织损伤程度，从而降低血清NSE水平。另外，研究组低血压、高血压以及心动过缓发生率与对照组相比差异无统计学意义。这表明了右美托咪定与依达拉奉联合应用于高龄全髋关节置换术患者中不会增加不良反应发生率，具有较好的安全性。然而，本研究样本量较少，可能导致研究结果发生偏移。因此，在今后的研究中应增大样本量，以获取更为准确、可靠的数据。

综上所述，右美托咪定联合依达拉奉应用于高龄全髋关节置换术患者中可显著降低术后谵妄发生率，改善精神状态，减小脑组织损伤程度，具有较好的安全性。