大鼠周围感觉神经缺损采用远断端侧吻合的功能研究

任远飞，钟声，张铁慧，杨文峰，尚耀华

（大连市中心医院手足外一科，辽宁 大连 116033）

神经再生与修复一直是国内外研究的热点。在神经缺损时，常使用神经移植桥接、非神经物质（静脉、肌肉、鞘管）桥接，神经端侧吻合等方式。目前学术界认为神经移植是金标准[1]，但需要牺牲供区神经支配。但是，近几年来，已经有文献报道周围混合神经端使用侧吻合有效治疗臂丛神经、面神经、腓肠神经损伤的案例，并显示出其功能恢复较强，不损伤其它神经等优点[2]。

周围神经分为纯感觉，纯运动以及混合神经。目前关于纯感觉周围神经损伤后使用端侧吻合的感觉功能再生情况较少报道[3]。而且临床常见指端感觉神经缺损，故我们首先通过动物实验建立感觉神经端侧吻合的实验模型，评估神经再生情况。为临床使用提供相应的依据。

1 材料与方法

1.1 动物模型 健康成年SD大鼠30只，体质量250～300 g，雌雄不拘，抽签法随机分为3组，每组10只。分为假手术对照组、桥接吻合组、端侧吻合组。大鼠用2%戊巴比妥钠（0.2 ml/100 g）腹腔注射麻醉后，于后肢小腿上段内侧手术显露隐神经，于收肌孔下缘2 cm处切断并切除远断端1 cm长的神经。假手术对照组：完成上述操作，缝合切口。桥接吻合组：两端游离隐神经，将切断的1 cm的神经，倒置后桥接吻合隐神经近端和远端，缝合切口。端侧吻合组：沿切口后外侧游离，暴露腓肠皮神经并开窗。将隐神经远端吻合于腓肠皮神经上，行端侧吻合，缝合切口。

1.2 取材及其大体观察 于术后3周、12周观察大鼠实验侧感觉恢复状况。于术后12周，麻醉后沿原手术切口切开，取移植体和端侧吻合远端2 mm以远1㎜长的神经段，将神经段浸入3%戊二醛中6 h、用1%锇酸于4℃固定2 h，漂洗后丙酮梯度脱水，醋酸铀染色4℃4 h，环氧树脂618包埋。

1.3 神经传导速度的测定 术后各组12周，用2%戊巴比妥钠（0.2 m1/100 g）腹腔注射麻醉后，俯卧位四肢固定。无菌条件下沿原切口进入，吻合神经远近端各1.0 cm长的神经，在其远近端挂上双极刺激电极，阳极（红色）靠近端，阴极（黄色）靠远端。同时在大鼠的同侧小腿后方下端皮肤，将记录电极（黑色）插入其皮下，深约1.0～2.0 cm。大鼠前肢打湿后接地线。实验中保持室内温度在30℃。刺激电极从小到大逐步增加，选出能诱发动作电位、波形稳定、无伪迹的刺激电量作为实验刺激电量，每根神经刺激5次，读出各次潜伏期，取其平均数。量出两刺激电极的距离，并根据以下公式计算出神经的传导速度：S=d/t（m/s），式中d为两刺激电极距离之差，t为两次潜伏期之差，根据对感受野的适宜刺激和放电波形进行判断。对用触毛计触压感受野引起快适应性短阵单相波放电者，为传导压觉信息的A类纤维；对施加0.4 g以上机械刺激和大于55℃热刺激引起持续双相波放电者，为传导痛觉信息的C类纤维；若室温条件下（20～25℃）有自发双相波放电，对冷（15℃以下）或热（20～45℃）刺激有放电增加者，则判定为冷或温度传导纤维。机械刺激用Von-Frey触毛计，冷热刺激用冷热水棉球测试。

1.4 组织观察 先行半薄切片厚1 μm，用甲苯胺蓝染色，作光镜观察。采用图像分析软件检测神经纤维数。

1.5 统计学方法 使用等级资料的两样本比较的t检验。采用SPSS 16.0统计软件进行统计学分析，数据资料以“±s”表示，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况观察 肉眼观，3组术后3周大鼠实验侧趾甲暗淡，足部皮毛稀疏，对疼痛刺激不敏感。其中，对照组术后1个月出现皮肤溃疡，考虑为失神经支配后，大鼠自残所致。术后12周，对照组较前无明显变化。端侧吻合组和桥接吻合组大鼠趾甲红润，足部皮肤恢复正常，对疼痛刺激敏感。

2.2 电生理检查 术后12周时，对照组未检测出传导触、痛压、温度觉的神经纤维。端侧吻合组和桥接吻合组检测出传导触、痛压、温度觉的神经纤维，两者之间无明显差异。

2.3 神经纤维计数 神经组织切片端侧吻合组和桥接吻合组远端有髓鞘的轴突密度差异无统计学意义，端侧吻合组神经纤维数量为（1 027.23±236.48）个，桥接吻合组远端神经纤维数量为（1 034.03±189.96）个，两组比较差异无统计学意义。

3 讨论

周围神经损伤是临床骨科、手足外科非常常见的创伤之一，多是由工业伤、交通事故伤、运动伤甚至是战争伤等引起，其治疗和预后一直是外科领域棘手的难题。对于一些复杂性及严重性的周围神经损伤，如暴力因素而造成的神经长段缺损（缺损长度＞2 cm）、神经根性撕脱伤或者陈旧性神经损伤，通常无法直接修复。针于上述这些损伤，目前临床治疗的金指标是自体神经移植或移位，但这两种治疗方式都会直接损伤供区神经从而造成供区的感觉与运动功能缺损。同时供区神经纤维的数量、长短与直径大小也会限制受损神经的手术修复。而在长段缺损（长度＞2 cm）的神经损伤中，即使有合适且足够的移植神经，也会因为效应器较远、神经再生恢复距离较远而最终使修复效果很差。在临床不断的尝试和探索中，神经端一侧吻合是逐步进入人们的视线。

自从Viterbo等[4]介绍了神经端侧吻合术后，一些相关的临床应用相继报道，主要在运动神经功能恢复的治疗。Viterbo等建议使用交叉面神经移植及端侧吻合的方法，从理论上说，通过在面神经主干处行神经修复，可以得到大量的神经纤维及较好的面部运动的对称性。Souza[5]等用端侧吻合治疗面瘫，22个月后，患者的肌张力及对称性面部活动恢复。在感觉神经修复方面，目前未见报道。Yoshizawa[6]认为感觉周围神经无需修复，周围可以代偿[7-9]。Ono K[10]等在大量临床病例随访调查中得出感觉神经损伤早期干预修复其预后明显好于无干预和治疗者。其终生麻木、感觉异常在无干预者常见，而且无修复的感觉神经可形成创伤性神经瘤，部分患者可有疼痛，常因疼痛要求手术治疗[11]。Usami S[12]和Puonti HK[13]等验证了Ono K等的结果，提出了感觉周围神经损伤早期干预治疗的重要性。

本实验通过动物实验模拟周围感觉神经损伤来了解其治疗后生长情况。本实验表明实行端侧吻合后12周的大鼠，吻合神经内可见大量有髓神经纤维生长，神经传导速度测定接近正常，并与桥接组无明显差异。说明在感觉周围神经修复时，端侧吻合可以作为一种有效的治疗手段。当然，动物实验结果与人存在一定差异性，我们将在临床手术中进行病例对照研究及其随访。

目前学术界报道的端侧吻合的常见手术方式有如下几种[14-15]：①损伤神经直接缝合至供体神经侧方；②供体神经侧方神经外膜甚至束膜开窗，然后与受体神经断端吻合；③受体神经与供体神经侧方外膜均开窗；④供体神经侧方神经外膜开窗后，受体神经螺旋缠绕于开窗处；⑤受体神经的近断端与远断端分别端侧吻合至供体神经的“双端侧吻合法”。上述哪种方式对神经预后最好，目前没有定论。最佳的端侧吻合手术方法尚待进一步研究。

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