高原地区不同方法治疗胫腓骨骨折的疗效比较

何丽波，刘勇，彭超

由于高原地区海拔高、缺氧、气压低等因素，致使高原地区创伤性骨折患者的愈合时间较平原延迟15 d～1个月，根据温志大等[1]报道在高原地区的比率达到20%～30%。胫腓骨骨折在全身骨折中是常见病例，其解剖结构的特殊，多数胫腓骨骨折往往有软组织不同程度的损伤，在高原地区选择何种内固定治疗提出了更高的要求，现对在本院骨科诊治及术后疗效结果总结如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2014年2月～2016年2月期间诊治的60例患者病历资料分析。依据固定方式不同进行分组：参照组30例，男17例，女13例，年龄11～73岁，平均年龄（37.7±16.92）岁；汉族7例，藏族23例；损伤因素：车祸伤8例，砸伤4例，摔伤18例；开放伤10例，闭合伤20例；骨折AO分型：A型8例，B型15例，C型7例。观察组30例，男16例，女14例，年龄21～74岁，平均年龄（35.30±10.36）岁；汉族9例，藏族21例；损伤因素：车祸伤13例，砸伤3例，摔伤14例；骨折AO分型：A型9例，B型13例，C型8例。纳入标准：选入病例为新鲜骨折，入院时未有与骨折相关治疗，骨折范围：胫骨结节以下、内踝以上5 cm骨折，无血管或神经损伤，伤前患肢功能正常；排除标准：影响骨代谢及机体的慢性疾病、凝血功能障碍、骨筋膜间室综合征、Gust il o 3型等。两组患者临床资料比较差异无统计学意义。

1.2 治疗方法

1.2.1 参照组 简要手术方式：根据胫骨解剖结构特点，以胫骨嵴前外侧1～2 cm，骨折断端处为手术切口入路，依解剖层次切开皮肤、皮下各层次组织，充分暴露及牵开骨折端，清理断端间的血块，保护骨折处的骨膜，牵引及复位钳行骨折复位、克氏针固定，选择合适的锁定钢板，在骨折部位的前外侧放入接骨板，钻孔并拧入螺钉，盐水冲洗切口，清点器械，逐层关闭切口。

1.2.2 观察组 简要手术方式：对于粉碎性骨折，手术切口以骨折部位为中心，行有限切口复位，持骨钳临时固定骨折块，而短斜型及横型骨折则闭合复位。患者膝关节取约80°～90°屈曲位，在胫骨结节上方纵行切开皮肤，劈开髌韧带，显露胫骨结节，在其上方约2 cm偏内侧0.5 cm的位置开孔，用直径不等的扩髓器由小到大扩髓，选择直径合适的主钉，在定位器辅助下上锁钉，盐水冲洗切口，清点器械，逐层关闭切口。

1.3 评价指标 术后两组病例获得随访，在10～17个月期间。术后疗效评价指标：根据Johner-wruhs［2］提出的胫腓骨骨折愈后对膝、踝关节功能评价指标。根据骨折端愈合、患肢与正常肢体活动度相对比，看术后的康复程度，患肢有无压痛、感染及神经血管等并发症情况，分优、良、中、差。

1.4 统计学方法 本研究采用SPSS17.0统计学软件分析，计量资料采用“x±s”表示，组间比较采用t检验，计数资料以率（%）表示，采用χ2检验；P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

根据随访获得60例患者术后临床资料的分析结果提示，髓内钉组术后疗效及骨平均愈合天数优于钢板组，差异有统计学意义（χ2=4.022，P＜0.05），见表1，表2。

表1 两组疗效比较Table1 Comparison of efficacy between thetwo groups

表2 两组骨愈合天数对比Table2 Comparison of bonehealing days between thetwo groups

3 讨论

胫腓骨周围覆盖的软组织较少，血运相对较差，骨折多在直接或间接暴力作用，如压砸、车祸等，骨折愈合往往欠佳。在高原环境特殊地区，此类骨折愈合不良情况更常见。我们知道高原地区低压、低氧条件下造成红细胞的明显高于平原，以及发生血液再分配，血液黏稠度增加，血流缓慢，再加上机体缺氧，糖酵解增加，机体pH下降，各组织细胞处于酸性环境，血红蛋白携氧量下降，骨断端周围组织含氧量下降，致使影响骨折的正常愈合。Basset t等[3]证明：在高压氧条件下纤维母细胞增生及胶原纤维形成增强，形成骨骼；如氧分压降低，则形成软骨。术中减少软组织及断端血运毁损对该地区骨愈合更为重要。

锁定钢板是通过螺钉与钢板上的螺纹锁定在一起使其成为一个整体的内固定物，稳定性较好，对骨皮质非直接性接触，查华荣[4]报道指出：锁定钢板与骨存在一定间距，软组织及骨膜无直接压损，避免了骨折断端血运的再次受损。虽对骨折部位的骨膜及周围软组织有保护作用，对愈合有一定程度的促进作用，但术中需对骨折部位切开、骨折复位，加重骨断端周围组织毁损，局部血运再次受损。黄华等[5]报道称切开复位虽易于术中操作，对软组织毁损较大，易发生感染、骨延迟愈合及不连、切口部组织坏死等缺点。许军等[6]报道指出切开复位破坏了骨滋养血管及穿支动脉，对骨外膜及髓腔的血流产生严重影响，切开复位内固定对骨骼的穿支动脉血流干扰达86%。

髓内钉治疗是髓腔内进钉，术中多闭合复位，切开复位是有限切开、切口较小，骨膜剥离少，对骨断端周围组织损伤、血远影响较小。在选择合适的髓内钉时往往需要进行扩髓，对髓内的血运有一定程度的毁损，范卫民等[7]报道提出，术中对髓腔进行扩髓时往往对髓内的血运有毁损，但是术后短时间可恢复到正常。胡文杰等[8]报道称扩髓时制造新鲜的骨创及产生的骨屑刺激形成释放成骨活性因子或诱导生成新骨，促进骨愈合。带锁髓内钉是轴线弹性固定，避免偏心固定而产生应力遮挡效应，内固定稳定，李生[9]文献提到其有效控制旋转、轴线固定及静力交锁，提高了骨折端稳定性。髓内钉固定可早期进行功能锻炼，微动刺激断端有利骨愈合，翟睿等[10]报道称髓内钉轴线弹性固定可早期功能康复训练，骨折断端的微小活动，是很好的应力刺激，可促进骨痂产生及骨愈合。

综上所述，髓内钉对于骨折断端区域损伤小，尤其在高原地区，保护骨折端的血运、促进骨折愈合、降低并发症、患者术后关节功能的恢复非常重要，髓内钉值得优先选择。

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[5] 黄华，陈源，梁毅，等.闭合复位与切开复位交锁髓内钉固定治疗胫骨干骨折的比较分析[J].右江民族医学院学报，2015(1):73-74.

[6] 许军，赵玉弛，张根民.小切口经皮钢板内固定治疗胫骨远端骨折[J].临床骨科杂志，2006，9(4):351-352.

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[10]翟睿，吴海燕，陶晨，等.胫腓骨多段骨折不同手术方法疗效分析[J].临床骨科杂志，2011，14(3):329-331.