血HCG检测联合超声检查对凶险性前置胎盘植入类型的预测价值

吴晓兰，郑高明

（成都市第五人民医院，四川 成都 611130）

近年来，随着二胎政策的放开以及前些年剖宫产率的居高不下，发生凶险性前置胎盘［1］（即前次有剖宫产史，此次妊娠为前置胎盘且胎盘位于切口处）的孕妇越来越多，而其发生胎盘植入［2］的危险为 50%［3］。而胎盘植入的发生在目前的背景下有增加的趋势,其临床症状隐匿,多数产前不易诊断,往往在胎儿娩出后胎盘植入部分不能完全自行剥离,其残留的胎盘组织可引发子宫创面出血带来的产后出血、感染甚至弥漫性血管内凝血而危及产妇生命,需紧急切除子宫。而其确诊多依赖术中证实及术后的病理检查，达不到早诊断，早预防的目的。目前虽有超声检查，但由于技术设备的局限性，对胎盘后的血流情况显示欠佳,特别是子宫后壁的胎盘，另外，不同水平的超声医生诊断结论有所差别；目前的MRI检查,有较高的组织分辨率以及多层扫描的特点，有助于清楚显示侵犯子宫肌层及周围组织的情况,但由于增强造影剂的安全性存在争议，我们只能用平扫，这样就降低了MRI检查的准确性。我们拟探索一种新的检测方法预测其与凶险性前置胎盘胎盘植入类型［4］的关系。该研究群选择2015年8月～2016年7月，在成都市第五人民医院8例术前超声诊断凶险性前置胎盘合并胎盘植入的患者常规行术前1～3天血HCG的检测，术后检测1～4周血HCG值。术后进行常规病理检查判断胎盘植入的类型。总结胎盘植入的类型与血HCG值，血HCG恢复时间的关系，以期进行临床指导，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2015年8月～2016年7月成都市第五人民医院8例术前超声诊断凶险性前置胎盘合并胎盘植入的患者。年龄21～38岁，孕周29～36周，剖宫产术中出血1 500～4 000 ml。2例术中行子宫切除术，见表1。

表1 凶险性前置胎盘合并胎盘植入8例患者临床资料Table 1 Dangerous placenta previa complicated with placentaimplantation in 8 cases of patients with clinical data

1.2 检测步骤

1.2.1 手术前处理：超声诊断凶险性前置胎盘合并胎盘植入的患者常规行术前1～3天任选1天行血HCG值的检测。血β-HCG值检测由2台仪器完成分别为罗氏cobase601电化学发光免疫分析系统及西门子ADVIA centaur XP化学发光免疫分析仪。

1.2.2 手术中处理：手术医生判断胎盘植入的类型。

1.2.3 手术后处理：术后检测术后1天，1～4周血HCG值。术后进行常规病理检查判断胎盘植入的类型。

1.3 分组 ①a1组（手术医生判断）：部分性胎盘植入；②a2组（手术医生判断）：完全性胎盘植入；③b1组（病理医生判断）：胎盘粘连型,胎盘绒毛附着于子宫肌层表面，没有侵入肌层；④b2组（病理医生判断）：胎盘植入型,胎盘绒毛入侵子宫肌层深部，但未达到浆膜层；⑤b3组（病理医生判断）：胎盘穿透型,胎盘绒毛入侵子宫肌层深部达子宫的浆膜层，或者穿透浆膜层，达到膀胱或直肠浆膜层甚至穿透肌层到黏膜层。

2 结果

手术医生术中判断为完全性胎盘植入1例，8例患者术前行血HCG检测。3例（例5、例7、例8）患者术前血HCG值偏高，术后血HCG恢复时间慢。术中手术医生判断胎盘植入类型为a2组1例（例5），胎盘植入类型为a1组2例（例7、例8）；术后病理医生判断3例（例5、例7、例8）胎盘植入类型为b3组[穿透性胎盘（植入更深者）]。5例（例1、例2、例3、例4、例6）患者术前血HCG值偏低，术后血HCG恢复时间快。术中手术医生判断胎盘植入类型均为a1组（部分性胎盘植入）1例（例1）；术后病理医生判断胎盘植入类型b2组4例（例2、例3、例4、例6）。2例（例5、例8）因术中出血过多难以控制行子宫切除术，见表2。

3 讨论

3.1 植入型凶险性前置胎盘的发病原因目前还没有明确的研究，可能与剖宫产后子宫切口形成瘢痕形成，并根据切口的愈合程度导致子宫内膜有不同程度的损伤。再次妊娠时，如果胎盘附着于子宫下段切口瘢痕处，胎盘便不会随子宫体、子宫峡部的增长伸展而向上延伸，而向瘢痕深处生长发生胎盘植入［5］。导致植入型凶险性前置胎盘，剖宫产术时，发生产后出血的机率会增加，有可能对患者的生育功能造成伤害［6］。

3.2 目前，凶险性前置胎盘的患者只有采用剖宫产手术来终止妊娠。然而，由于前次剖宫产瘢痕，子宫下段有较多新生血管，且子宫下段肌肉收缩力明显差于子宫体部，植入胎盘难以自行剥离，创面的血窦闭合不佳，常常会发生灾难性的大出血［7-8］，大多数患者术中出血量可超过3 000 ml，甚至会超过10 000 ml［9］，严重威胁产妇生命。以往，我们为抢救产妇生命，不得已而行子宫切除术［10］。现在，随着患者需求的增加，对生活质量及再次妊娠的需求越来越大。如果产妇永久地丧失子宫，失去生育能力，将给患者带来巨大的身心伤害，也不易被患者及家属接受。

3.3 目前还没有预侧凶险性前置胎盘准确有效的生化指标，但邹晓琴等[11]发现有部分胎盘植入孕妇血清甲胎蛋白（AFP）值较正常孕妇明显升高，但由于AFP的低特异度，所以目前其仅作为一种备选方法。血HCG即人绒毛膜促性腺激素是由胎盘的滋养层细胞分泌的一种糖蛋白。而β亚基的结构各不相似。β-HCG测定更能反映胎盘滋养细胞活性。本文所报道的均为血β-HCG的检测。而血β-HCG值越高，说明胎盘滋养细胞活性越高。目前国内外对于相关的超声检查［12］，虽在产前能一定程度诊断胎盘植入，但由于技术及设备的局限性，其误诊率较高。对于孕妇血β-HCG与胎盘植入类型的关系，国内外显有报道，且影响因子较低。血清β-HCG在妊娠晚期主要由胎盘合成,若胎盘植入子宫肌层，其检测值相应增加。近年来凶险性前置胎盘并胎盘植入的患者越来越多。本文针对上述问题提供了一种检测方法，判断不同类型胎盘植入患者的血β-HCG值，以期在产前对胎盘植入类型进行正确的判断，对下一步的临床诊疗提供理论指导，以期降低孕产妇及新生儿的病死率。但由于资料样本量不大，存在一定不足之处，但血β-HCG检测是许多综合医院较常规的检测项目，实施检测容易，当存在胎盘植入时，可以结合超声检查以提高产前诊断的正确率。

［1］ 应豪,阮晟鸣,王德芬.胎盘植入的诊治进展［J］.实用妇产科杂志,2007,23(6)：335-336.

［2］ 郑琼,李胜利.胎盘植入产前诊断新进展[J].中华医学超声杂志(电子版),2013,10(7):538-541.

［3］ 谢幸,苟文丽.妇产科学［M］.8版.北京:人民卫生出版社,2013：126-129.

[4] 张为远.中华围产医学[M].北京:人民卫生出版社,2012:407.

[5] 雷晓珍,黄淑晖,刘淮,等.凶险型前置胎盘的诊断和处理研究进展[J].实用临床医学,2013,14：137-139.

[6] 陈怡君,张丹,龚晋,等.瘢痕子宫合并前壁胎盘完全性胎盘前置状态中期妊娠引产方式探讨[J].实用妇产科杂志,2013,29：370-372.

［7］ Hull AD,Resnik R.Placenta accreta and postpartum hemorrhag［J］.Clin Obstet Gynecol,2010,53(1):228-236.

［8］ 唐媛媛,汪玲,刘燕.前置胎盘剖宫产术中联合止血方式有效性分析［J］.第三军医大学学报,2014,36(20):2149-2150.

［9］ Lee JS,Shepherd SM.Endovascular treatment of postpartumhemorrhage［J］.Clin Obstet Gynecol,2010,53(1):209-218.

［10］Knight M,Callaghan WM,Berg C,et al.Trends in postpartum hemorrhage in high resource countries:a reviewand recommendationsfrom theInternational Postpartum HemorrhageCollaborativeGroup［J］.BMC Pregnancy Childbirth,2009,9:55.

[11]邹晓琴,叶卫莲,黄友琼,等.植入性胎盘产前诊断[J].河北医学,2011,17(5)：629-631.

［12］钟华,李丽红,代海洋,等.前置胎盘合并胎盘植入的MRI产前诊断［J］.磁共振成像,2014,5(6):463-466.