基层卫生医疗机构中医诊疗区（中医馆）健康信息云平台电子病历建设指南研究

时间：2024-08-31

王洁梅，刘春，宋伟

（安徽中医药大学第一附属医院，安徽合肥 230031）

随着国家对中医药的重视，中医药迎来了发展的大好时机，其信息化也越来越受到了重视[1]。基层医疗卫生机构中医诊疗区作为基层医疗服务的基础，其信息化建设亟待提升。中医电子病历作为信息化建设的工作核心，其产品也愈发丰富，为实现各基层医疗机构之间、医疗机构与卫生管理部门之间的互联互通、信息共享，其电子病历建设需切实适用的中医馆电子病历建设指南[2-3]。因此，针对基层医疗卫生机构中医诊疗区（中医馆）电子病历建设指南的研究具有现实意义。

本文以基层医疗卫生机构中医诊疗区（中医馆）健康信息云平台（以下简称基层中医馆）电子病历建设指南为切入点研究，它将为基层中医馆提供一个规范、完整的建设指南。

1 基层中医馆电子病历建设指南研究意义

电子病历是未来病案的必然发展方向，它不仅仅是病历在计算机中的存储，而是医疗过程的全面信息化[4]。在新医改政策下，电子病历的内容得到了各方面的充分重视，特别是卫生行政管理部门，中医作为我国医疗的重要组成部分，有关中医电子病历的研究与建设势在必行。中医病历是中医临床各科医生对个体患者进行辨证论治的过程记录，主要包括病患的生活习性、病情诊断、治疗等情况，从而成为保存、考核乃至研究该医生开展具体诊疗活动的档案资料。中医电子病历的建设不仅仅是计算机应用向临床发展的需要，还是医院管理服务的需求。另外，中医电子病历的实施实现了患者信息的异地共享，同时为医疗宏观管理服务[5]。具有中医特色的电子病历是中医药临床信息化的核心，是临床信息的集成平台，是重要的临床科研数据源。在基层社区卫生服务中心（乡镇卫生院）建设的中医馆是利用中医药“简、便、验、廉”的特点，充分发挥中医辩证治疗特色，更好的处理多发病、常见病和非传染性疾病。因此，提出基层中医馆电子病历系统建设指南的意义重大。

2 基层中医馆电子病历建设指南研究内容

2.1 概述近年来，为了规范中医电子病历，国家相继出台了一系列标准，其中包括《中医临床诊疗术语》、《中医病症分类及代码》等[6-10]，这些标准在一定程度上规范了中医电子病历的建设，但由于中医电子病历发展较晚，针对中医电子病历的建设指南还未提出，特别是基层中医馆作为基层医疗的重要组成部分，其电子病历建设是基层中医馆信息云平台的重要基点。因此，亟需对中医电子病历的建设的研究。

2.2 基层中医馆电子病历建设指南编制原则基层中医馆电子病历建设指南在编制时应遵守以下原则。

（1）标准化原则：中医馆电子病历建设应参照GB8567-2006、DB21/T 1712.4-2012等国家、行业相关规范性文件标准，如国家、行业尚无相关标准，应在基层中医馆电子病历建设之前制定适用于中医馆的相关规范制度。

（2）用户参与原则：基层中医馆作为健康信息云平台的重要基点，基层中医馆应组织人员参与基层中医馆电子病历建设的全过程，并通过变更管理、用户培训、交流沟通等一系列措施确保基层中医馆在建设过程中能够充分了解基层中医馆电子病历建设需求。

（3）需求导向原则：基层中医馆电子病历建设的动力主要来自于中医馆业务的需要，而非仅源自信息技术的需求。这要求基层中医馆电子病历建设团队仔细分析基层中医馆的各项业务，并以需求为导向，逐步完善基层中医馆电子病历建设。

（4）安全性原则：基层中医馆电子病历建设过程中应始终贯彻安全观念，恰当采用各类安全手段，保证信息交换、数据交互的安全，满足国家信息安全和保密的相关要求。

（5）可扩展性原则：基层中医馆电子病历应采用松耦合、模块化的设计思路，遵守国家和行业关于基层中医馆电子病历数据元的标准[5]，保证数据是可重复使用的，保证基层中医馆电子病历规模和模块的易扩展性。

（6）开放性原则：基层中医馆电子病历在设计时应尽可能依托开放性标准，保持技术的中立，减少对某一特定软件的依赖性。

2.3 基层中医馆电子病历建设指南研究要点基层中医馆电子病历建设指南的研究要点应包括但不仅限于以下几个方面。

（1）基层中医馆电子病历基本功能基层中医馆电子病历应包括但不仅限于以下基本功能：①中医病历模板管理：应能支持但不仅限于支持编写全院的病历模板、病历录入与存储、示范功能、签名/审定功能、导入/导出功能、打印功能等；②中医电子病历管理功能：应包括但不仅限于患者管理、病历编辑、检查检验集成、连续诊疗等功能；③病历查询统计功能：应包括但不仅限于查询病历、浏览病历、统计病历等功能。

（2）基层中医馆电子病历技术架构基层中医馆电子病历技术架构如图1所示，应包括：①界面表现层：包括患者就诊的全部信息，如病史、中医四诊、中医舌脉、处方等；②系统维护层：主要是后台数据的维护，包括：模版的管理维护、辩证的管理维护、诊断的管理维护、诊疗计划与处方的管理与维护；③数据服务层：包括数据库连接层及缓存服务层。

图1 基层中医馆电子病历技术架构图

（3）基层中医馆电子病历系统安全基层中医馆电子病历作为健康信息云平台数据采集的重要工具，其安全性应得到足够的重视：首先在基层中医馆电子病历建设时应使其各类基础设施得到保护；其次其数据库在授权、认证时应得到安全保障，各业务接口间数据传输应采取安全保护措施；最后基层中医馆电子病历的数据应采用安全措施保障其存储、备份及流向。

（4）基层中医馆电子病历组织实施基层中医馆电子病历组织与实施应包括但不仅限于：组织与实施准备、实施方法、实施测试、培训与实施质量评估。其实施流程图见2。

（5）基层中医馆电子病历运行维护基层中医馆电子病历运维是对基层中医馆电子病历运行过程中的硬件设施、软件设施、网络设施以及数据检索分析的维护。各基层中医馆应根据自身实际情况选择合适的运维模式，并利用各种信息化手段和工具作为支撑实现基层中医馆电子病历的数据检索等服务，以保证基层中医馆电子病历正常、安全、高效的运行。

图2 基层中医馆电子病历组织实施流程图

3 基层中医馆电子病历建设指南研究方法

结合基层中医馆电子病历建设指南的实际情况和需要，应将任务进行合理的安排和分工，并制定研究方案。采取了一系列科学有效的研究方法，用以保证研究结果的科学性和准确性。具体采用以下研究方法。

文献研究法：目前，中医药行政管理部门和信息主管部门都已对中医药信息化建设有足够的认识和重视，但是尚未建立中医馆电子病历建设相关的指南。美国等发达国家的电子病历发展已有较长的历史，其相关标准制定方法和手段出于世界前列，值得深入研究。其他国家和地区的电子病历相关标准制定水平不一，差距较大。采取文献研究的方法来收集、处理、研究国内外制定的关于电子病历建设的标准。

专家会议法：该方法也称为集体经验判断法，这是由一定数量的长期从事某领域实际工作的专家、相关领域的理论研究人员共同讨论，各抒己见，根据个人对中医馆电子病历建设指南侧重点的理解，确定中医馆电子病历建设指南。

专家咨询法：在中医馆建设指南制定过程中，邀请中医药信息化管理、中医临床、信息标准化研究专家，对建设指南的意见，通过论证和修改完善后形成征求意见稿和送审稿。

实证研究法：实证研究是通过对研究对象的观察、实验和调查，获取客观材料，从个别到一般，归纳出事物本质属性和发展规律的一种研究方法。