中西医结合治疗延髓背外侧综合征1例

方长水，盛长健，孔伟

（凤阳县中医院，安徽 滁州 233100）

延髓背外侧综合征（Wallenberg syndrome）是脑干梗死中的一个常见类型，主要是由于小脑后下动脉、椎基底动脉血栓形成或者管腔本身狭窄甚至闭塞，或是栓子导致的栓塞以致延髓后外侧部缺血坏死所引起，患者病死率高，临床上并不多见，所以积极合适的治疗对于改善其预后是很重要的，现将本科中西医结合治疗的1例病案报道如下。

1 病案举例

患者，男性，35岁，因“头晕、行走不稳3日余”入院,既往病史不详，入院时情况：出现头晕、行走不稳，向右侧歪倒，吞咽困难，饮水呛咳，右面部麻木及右侧肢体乏力、麻木，恶心、呕吐，右眼裂减小，口角左歪，视物成双，右面部无汗，曾在门诊按颈椎病就诊（具体治疗不详），未见好转，于5月10日到蚌埠水建医院行颅脑+颈椎间盘MRI：①延髓右背侧小片状异常信号，考虑“梗死”；②双侧脑室轻度增宽；③颈椎MRI平扫未见明显异常。遂来本院就诊，门诊拟“脑梗死、高血压病”收住。病程中无黑朦、昏厥，无发热、怕冷。T:36.6℃，P:74次/分，R:19次/分,BP:160/100 mmHg，神清，精神尚可，扶入病房，自动体位，查体合作，对答切题，全身皮肤黏膜及巩膜无黄染，全身浅表淋巴结无肿大，面色少华，右眼裂减小，眼球内陷不明显，左侧瞳孔直径约2.5 mm，右侧瞳孔约2.0 mm，对光反射尚灵敏，可见水平眼震，口角左偏，伸舌居中，呼吸平稳，口唇无绀，右侧软腭上抬差，颈软，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，HR：74次/分，律齐，心音钝，各瓣膜未闻及病理性杂音。腹平软，肋下肝脾未及，莫菲氏征：阴性，双下肢无浮肿，右侧面部针刺觉减退，指鼻试验尚可，右侧跟膝胫试验稍差，右侧肌力约Ⅴ-级，左侧肌力正常，四肢无畸形，肌张力正常，四肢腱反射（++），Romberg征（+），双侧巴氏征（-）。舌淡红，苔少，脉弦。NIHSS评分为7分，辅助检查：蚌埠水建医院行颅脑+颈椎间盘MRI：①延髓右背侧小片状异常信号，考虑梗死；②双侧脑室轻度增宽；③颈椎MRI平扫未见明显异常。初步诊断：急性脑梗死：延髓背外侧综合征。相关检查：总胆固醇：5.88mmol/L，甘油三酯：3.3 mmol/L，心脏彩超+颈部血管彩超未见异常，凝血五项、免疫三项、心电图、血常规、肝肾功能均正常。结合TOAST分型，考虑小脑下后动脉狭窄，不全闭塞所致，患者入院时已过溶栓期，动脉取栓期，只能保守治疗，故予以清除氧自由基、保护脑细胞、活血化瘀、丁苯肽口服及脑血管病的二级预防（拜阿司匹林、氯吡格雷及立普妥），异丙嗪足三里穴位注射，插胃管营养支持，但患者拒绝插胃管，故密切关注患者吞咽、饮水及其他情况，次日查体患者未见明显加重，吞咽功能改善，饮水呛咳好转。查体：BP:140/80 mmHg，右眼裂减小，眼球内陷不明显，左侧瞳孔直径约2.5 mm，右侧瞳孔约2.0 mm，对光反射尚灵敏，可见水平眼震，口角左偏，伸舌居中，右侧软腭上抬稍差，右侧面部针刺觉减退，指鼻试验及跟膝胫试验尚可，右侧肌力约Ⅴ-级，左侧肌力正常，四肢腱反射（++），Romberg征（+），双侧巴氏征（-）。鉴于患者脑梗死已达4 d之久，病情趋于稳定，且患者吞咽功能改善，予以中草药：平肝潜阳、活血通络之剂：珍珠母10 g，代赭石10 g，天麻15 g，钩藤15 g，知母8 g，川芎10 g，黄芩10 g，益母草10 g，红花10 g，怀牛膝12 g，茯神10 g，柴胡10 g，每日1剂，水煎服。并予以针灸内关、水沟、太冲、尺泽、委中等穴位，4 d后患者饮水无呛咳，吞咽无困难，偶有眩晕，能行走，遗留右侧霍纳征及右面部麻木外，余症状均好转。患者于10 d后出院，出院时NIHSS评分为1分，随访2周，患者行走平稳，偶有头昏。

2 讨论

延髓背外侧综合征，又称Wallenberg综合征，其主要原因是由于椎动脉最大分支小脑后下动脉闭塞引起的一组核群损害出现的综合征，其治疗关键在于防治缺血后脑细胞死亡，拯救缺血半暗带，改善各种神经功能缺损症状[1]，临床常见症状：①吞咽困难、饮水呛咳；②同侧软腭低垂、病灶侧共济失调；③眩晕、恶心、呕吐伴眼震；④霍纳征；⑤交叉性感觉障碍[2]。本例患者发病当日即出现眩晕、恶心、吞咽困难、右侧不全霍纳征右侧面部麻木、无汗，患者症状及颅脑MRI诊断明确。

对于缺血性脑卒中目前最有效的方法仍是超早期溶栓治疗，本患者也不除外，国际上溶栓治疗时间窗为4.5 h之内，后循环可以放宽到24 h[3]，但患者发病为3日余，不适合溶栓、取栓，故保守治疗。

本患者诊断延髓背外侧综合征，眩晕、恶心、呕吐，属于中医上“眩晕”范畴，病理因素不外乎风、火、痰、瘀，治疗上除予以异丙嗪足三里穴位注射外，予以平肝潜阳、清热活血之剂，方选《杂病证治新义》中天麻钩藤饮加减。方中天麻、钩藤、代赭石、珍珠母平肝熄风，用以为君。黄芩、知母、清热泻火，柴胡柔肝，是为臣药，益母草、川芎、红花活血化瘀，牛膝引血下行，茯神安神定志，俱为佐使药。配合内关、水沟、太冲、尺泽、委中等穴位滋补肝肾、平肝潜阳、活血通络。并予以国家2类新药丁苯肽（ⅡB证据）治疗，随访患者恢复尚可，患者出院后曾到南京脑科医院行DSA，未放支架，被告知治疗疗效很好。缺血性脑卒中治疗需要多学科配合，也说明卒中单元的价值，未来本科将陆续开展。

[1] 程连芝,郭晶敏,刘伦翠.东菱迪芙治疗延髓背外侧综合征疗效分析[J].中国误诊学杂志,2008,3(21）:5086-5087.

[2] 贾建平,神经病学[M].北京:人民卫生出版社,2008:15.

[3] 丁明韬,琚小红,任旭.后循环梗死静脉溶栓的临床分析[J].中西医结合心脑血管病杂志,2006,4(12):1103-1104.