持续性血液净化应用于糖尿病肾病酮症酸中毒并急性肾衰竭患者中的效果观察

兰海华，王业绩

（单县海吉亚医院肾内科，山东 菏泽 274300）

糖尿病肾病是糖尿病患者最为常见的微血管并发症之一，主要表现为浮肿、蛋白尿及高血压等，晚期可伴有心脑血管病变及慢性肾功能不全。糖尿病酮症酸中毒则是由胰岛素缺乏或作用不足，胰岛素反调节激素递增，糖与脂肪代谢紊乱，并以高酮血症、高血糖及代谢性酸中毒为表现的综合征。当糖尿病肾病与酮症酸中毒合并后，患者可在高酮血症与高血糖的影响下发生急性肾衰竭（AKI），甚至是严重的电解质紊乱与代谢性酸中毒，加剧肾损伤，严重危及了患者的健康与生命安全[1]。研究发现，由于糖尿病肾病酮症酸中毒患者严重脱水、神志功能缺失，加之血流动力学失衡，常规间歇性血液透析无法有效改善其症状，这给治疗工作带来了巨大的挑战[2]。近年来，随着医学技术的发展，持续性血液净化（CBP）在临床得到了广泛应用，并具有缓慢持续超滤、利于营养支持与补液、快速纠正内环境、保证血流动力学稳定等特点。2016年6月～2016年12月本院对25例糖尿病肾病酮症酸中毒并AKI患者应用了CBP治疗，疗效满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2016年6月～2016年12月本院收治的糖尿病肾病酮症酸中毒并AKI患者50例，根据随机数字表分组，将其分为对照组与研究组，各25例。入组标准：①符合第8版《内科学》[3]中的诊断标准，即尿酮阳性或（和）血酮阳性，pH值在7.35以下或二氧化碳结合力（CO2CP）在22 mmol/L以下或血碳酸氢根在22 mmol/L以下为糖尿病肾病酮症酸中毒；患者肌酐（Cr）清除率降低50%或（和）短期内Cr上升至176μmol/L以上，原有慢性肾功能障碍，发时Cr清除率降低15%或（和）发病时Cr升高50%以上。②患者对本次研究内容知情，同意配合研究。排除标准：①饮酒或饥饿等原因所致的酮症酸中毒。②伴有其他脏器功能严重障碍。对照组：男15例，女10例；年龄42～75岁，平均（57.5±5.2）岁。研究组：男14例，女11例；年龄42～75岁，平均（57.5±5.2）岁。两组患者临床资料比较差异无统计学意义，具有可比性。

1.2 方法 对照组采取常规血液透析治疗，研究组则采取CBP治疗，具体方法如下。对症支持治疗：两组均积极处理原发病，定时检测血酮、血糖、尿酮，并纠正酸碱失衡与水电解质紊乱，检查CO2CP、Cr、尿素氮（BUN）、Ca+、Cl-、K+、Na+等指标，常规进行补液、胰岛素、预防并发症等干预措施。透析方法：开放静脉通路，早期为临床中心静脉置管，而后期则改为永久性血管通路。穿刺血管部位为上肢内瘘、锁骨下静脉、股静脉及颈内静脉。研究组白天于床旁行CBP治疗，10～12 h/次，期间输入碳酸氢盐置换液（16～24 L），针对伴有高分解代谢的患者可24 h不间断实施CBP。对照组透析频率为5～6 h/次，3～4次/w。两组均持续治疗30 d。

1.3 观察指标 ①观察对比两组治疗前与治疗30 d后各项临床指标的变化，包括：空腹血糖（GLU）、渗透压（OP）、BUN、CO2CP、Cr。②观察对比两组患者存活率。

1.4 统计学方法 本研究数据均用SPSS 15.0统计软件处理，计量资料采用“x±s”表示，组间比较采用t检验；计数资料用例数（n）表示，计数资料组间率（%）的比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗前后各项临床指标的变化 两组治疗前GLU、OP、BUN、CO2CP、Cr指标对比差异无统计学意义；经相应治疗后，研究组GLU、BUN、Cr指标低于对照组（P＜0.05），OP、CO2CP高于对照组（P＜0.05），见表1。

表1 两组治疗前后各项临床指标的变化（±s）

表1 两组治疗前后各项临床指标的变化（±s）

P值＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05项目GLU（mmol/L）OP（mOsm/L）BUN（mmol/L）CO2CP（mmol/L）Cr（mmol/L）时间治疗前治疗后治疗前治疗后治疗前治疗后治疗前治疗后治疗前治疗后研究组（n=25）16.2±4.3 6.5±1.3 246.5±15.6 312.5±17.5 36.4±14.5 12.7±5.2 6.3±3.2 14.8±5.2 642.5±102.5 162.5±74.5对照组（n=25）16.3±4.5 7.5±1.3 245.6±14.6 273.5±15.6 36.5±13.8 21.3±5.6 6.4±3.0 12.5±2.6 644.5±100.5 248.6±80.6 t值0.656 3.658 0.485 7.856 0.658 5.326 0.458 3.623 0.656 8.656

2.2 两组存活率对比 研究组存活23例（92.00%），死亡2例（8.00%）；对照组存活22例（88.00%），死亡3例（12.00%）；两组存活率对比差异无统计学意义（χ2=0.000，P＞0.05）。

3 讨论

糖尿病肾病酮症酸中毒属于糖尿病肾病患者常见的并发症之一，主要表现为高血酮、高血糖、电解质紊乱、脱水及酸中毒等现象，严重者可因组织微循环灌注障碍而造成组织器官的缺血性损伤，严重危及了患者的健康与生命安全。研究发现，由于糖尿病肾病患者肾功能缺失，所以易导致AKI发生[4]。目前，临床认为糖尿病肾病酮症酸中毒伴AKI主要与下列几项因素有关：①高血糖。糖尿病肾病酮症酸中毒时，患者血糖可见明显上升，严重的高血糖影响下可增加渗透压，导致电解质紊乱与大量失水，加之呕吐等症状，显著降低了循环血量。②感染。感染严重时可导致微循环障碍，降低血流量，致使肾小球滤过率显著降低。③酸中毒。酸中毒明显者可减退心肌收缩作用，致使周围血管扩张，降低血压水平与循环血量。④多器官功能衰竭。糖尿病肾病酮症酸中毒严重者可并发多器官功能衰竭，而肾功能衰竭与多器官功能衰竭二者互为因果关系，可进一步增加肾功能的损伤程度[5]。上述几项原因可共同参与，继而加剧糖尿病肾病酮症酸中毒症状，增加AKI的发生概率。

目前，临床主要采用补充小剂量胰岛素、合理补液、血液透析来应对糖尿病肾病酮症酸中毒伴AKI[6]。然而，部分研究指出，由于多数患者血流动力学稳定性差，加之电解质紊乱与代谢性酸中毒症状严重，所以常规间断性血液透析无法取得满意的疗效[7-8]。CBP是一种新型的血液净化手段，其优势主要表现为：①糖尿病肾病酮症酸中毒患者往往伴有高钾、高钠及酸碱失衡情况，特别严重脱水者，CBP则通过模拟机体的生理作用，可以快速纠正严重的酸碱失衡、水电解质紊乱，控制氮质血症，消除组织间隙水肿，继而促进氧合，改善心肺功能，且对血液动力学无明显影响；②清除体内的乳酸、酮酸与炎症介质，调节微循环，纠正组织缺氧状态；③合理控制补液量，避免因过量补液而导致心衰；④CBP可以控制患者的循环血容量，利于胃肠外营养供应，且通过调整置换液内糖分可以较好的控制血糖水平；⑤提高组织灌注量，改善全身血液供应，便于血管活性药物在血管内发挥效用。有学者对41例AKI患者应用了CBP治疗，结果发现该组患者各项临床指标的改善情况优于常规间断性血液透析治疗组[9]。本文研究结果显示，经相应治疗后，研究组GLU、BUN、Cr指标低于对照组（P＜0.05），OP、CO2CP高于对照组（P＜0.05）。结果可见，CBP能够有效纠正糖尿病肾病酮症酸中毒并AKI患者的炎性介质，降低血糖水平，保证酸碱代谢与电解质的平衡。两组存活率对比差异无统计学意义。CBP并未提高尿病肾病酮症酸中毒并AKI患者的存活率，本研究认为这可能与样本数量过少有关。

综上所述，CBP治疗尿病肾病酮症酸中毒并AKI疗效确切，适于临床应用。

[1] 李科慧,周红卫,史应龙.连续性血液净化补充氨基酸对危重症患者血清氨基酸谱和细胞免疫功能的影响[J].中国老年学杂志,2014,34(8):2094-2096.

[2] 郑文娟.血液灌流联合CRRT治疗危重症合并急性肾衰竭的效果观察[J].医学研究杂志,2014,43(3):86-88.

[3] 葛均波,徐永健.内科学[M].8版.北京:人民卫生出版社,2013:189.

[4] 唐玉珍,魏继红,张国虎.连续性血液净化治疗心脏术后急性肾衰竭效果及预后观察[J].人民军医,2014,57(4):392-394.

[5] 刘琴.持续性与间歇性血液净化治疗重症急性胰腺炎合并急性肾衰竭效果对比[J].深圳中西医结合杂志,2017,27(1):132-133.

[6] 王莎莎,古英明,张登峰,等.老年危重病人并发肾衰竭的床边血液透析治疗[J].中国老年学杂志,2015,35(23):6941-6943.

[7] 刘兆云,李杰,吴春林,等.连续性肾脏替代治疗对重症急性肾衰竭患者血流动力学及肾功能的影响[J].中国临床医生杂志,2016,44(2):50-52.

[8] 樊伟,崔英,李旭东,等.连续性血液透析和间歇性血液透析治疗急性肾衰竭56例临床疗效对比[J].中外医疗,2015,28(36):20-21,24.

[9] 张秀安.持续性血液净化治疗糖尿病肾病急性肾衰竭合并酮症酸中毒的效果观察[J].实用糖尿病杂志,2016,12(2):43-44.