腹腔镜下直肠癌根治术的步骤与巡回配合体会

吴萍，缪巧红，汤淑秋

现今，微创腔镜已广泛的应用于医学领域，对结直肠恶性肿瘤的切除，腔镜下微创切除是最佳的手术方式[1]。直肠癌微创对患者来说创伤小，出血少，粘连小，术后恢复快，生存率提高，并发症降低等优点被广泛的应用于临床肠肿瘤的手术[2]。本院选取18例直肠癌患者，并行直肠癌根治术，无一列中转开腹，大大提高了手术本身所带来的风险，现将手术室围手术期的护理配合总结如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组患者18例，男12例，女6例，年龄45～80岁，病程3～11个月。临床表现为：腹胀，大便不成行或变形，黏液血便里急后重感等收治入院。术前肛门指诊，电子结肠镜检查，取活检病理检查确诊，各项相关检查排除多发癌灶，均予以腹腔镜下直肠癌根治术。

1.2 方法 患者均采用气管插管全麻，改良膀胱截石位，建立气腹五孔法行直肠癌根治术其中3例为miles式，15例行Dixon式，无吻合口漏均顺利愈合。腹腔镜直肠癌根治术在肠管切除长度淋巴结清扫范围均能达到直肠癌根治“TME”金标准。

1.3 手术方法 全麻后，患者取膀胱截石位，调节体位舒适度充分暴露手术视野，妥善固定胃肠减压管及尿管，两手臂平放包裹于横单下，给予记号笔点出打孔位置，常规消铺巾。

1.3.1 建立人工气腹 用11号刀脐部行小切口10 mm戳卡穿刺入腹腔，置入30°腹腔镜于光源引导下，分别在左右脐旁腹直肌外缘行5 mm戳卡以安置器械，右下腹行12 mm戳卡作为主操作孔，便于主刀与助手操作，左下腹再行1个5 mm戳卡，便于助手协助或牵引。

1.3.2 探查病灶，看清肿瘤位置与周围组织脏器关系，了解淋巴转移情况及其他脏器情况，选择术式。

1.3.3 现将Dixon术式为例，用无损伤抓钳，分离钳，超声刀等腔镜器械分离乙状结肠系膜的右侧，注意两侧输尿管的位置及走向，解剖暴露肠系膜下动脉和静脉，清扫血管根部淋巴结，切断肠系膜下动脉或直肠上动脉及其伴行静脉，沿直肠固有筋膜与盆壁筋膜的间隙行锐性分离，分离骶前周围组织，低位直肠肿瘤的骶前分离应至尾骨尖部，切开直肠前腹膜返折于直肠前筋膜之间的间隙将直肠前壁与精囊分离（女性在直肠生殖膈平面进行分离）。切断两侧的侧韧带，并注意保护盆腔的自主神经。最后将直肠游离至肿瘤下方5 cmm，考虑切除肿瘤段直肠后，近心端直肠吻合长度足够下拉吻合，因此左结肠旁沟，根据实际情况考虑是否要分离至脾曲，分离时多注意保护双侧输尿管，用爱惜龙EC60线型切割吻合器，切断闭锁直肠远端，用电刀在下腹开一小切口，用保护袋保护好切口，将带肿瘤的近端直肠乙状结肠拉出腹腔外，切除肿瘤肠段。

近端肠管用荷包方式放入管型吻合器砧座，置入腹腔关闭延长切口行腔镜直肠吻合，另助手肛门扩肛后腔镜直视下，肛门置入吻合器，砧座穿刺锥经远端闭合线中点刺入，吻合器与砧座对合完成低位肠管的端端吻合。

1.4 术前准备

1.4.1 巡回护士术前准备护理体会

（1）手术前1天术前访视，与病房护士沟通看病历了解患者肠道准备情况，有无手术史，药物过敏史，心肺肝肾功能情况，有无合并高血压糖尿病，是否迁床。到病床与患者及家属沟通说明来意，带手术室图册告知手术室环境和流程，并作好皮肤及全身营养评估，了解患者基本情况，年轻女性是否月经来潮等，指导明日术前须知和注意事项，告知患者术前12小时禁食禁饮[3]。

（2）心理护理。癌症患者多是恐惧焦虑，情绪低落，护理人员要耐心细致的解释和开导并充分尊重患者及家属的知情权，告知腔镜手术与传统开腹的区别，切口小，出血少，并发症减少等，以及巡回任务由自己担任如有需求可以告知，使之消除顾虑增加治疗的信心。

1.4.2 手术用物较多，术前需有详细的计划和分类来规划自己的用物列表，个人经验，按表备物减少遗漏的发生，减少拿取用物时间，提高了在位率，有效缩短手术时间，提高了工作效率。

（1）麻醉用物准备。全麻患者常规（本院由麻醉护士准备）：输液管套件，深静脉穿刺包，全麻包，吸引管吸痰管，电子喉镜，三通接头，除常规药物麻醉车外，肌松，镇静，止痛药物一应备齐，并检查监护仪，麻醉机，微量泵，液体加温器设备应处于完好使用状态。

（2）巡回护士体位用物准备。膀胱结石架1副，啫喱头圈1个，长行8 cm厚垫1个，棉裤腿2只，铺床小中单数条。

（3）腹腔镜肠道仪器准备。高清显像系统，冷光源，气腹机，工作站，超声刀，高频电刀，腔内切割闭合器如：爱惜龙EC6O，常用各型号闭合吻合器，闭合器钉仓，生物夹，钛夹，荷包钳等术前一日检查仪器设备应处于完好使用状态。

（4）其他用物准备。石蜡油，保温杯，70℃热水和温灭菌水，半身恒温毯，垃圾袋数个，标本杯若干。

（5）手术间准备。选择大房间，室温调节至22～24℃，相对湿度40%～60%，检查中心吸引VAC，中心O2，中心CO2是否正常压力状态。

1.4.3 器械护士准备 ①常规器械准备：基础开腹包，直肠腔镜包，气腹包，肠切包。②特殊物品准备：自制小纱条，自制切口保护套、止血纱、生物蛋白胶、荷包针、关腹线、22#硅胶管，负压引流球。1.5 术中配合

1.5.1 巡回护士术中配合护理体会

（1）检查手术层流系统是否按时开启，室内温湿度是否适宜，室内常规用物是否齐全，手术床关节螺丝是否松动，铺巾横向加铺1条，提早备齐手术所需用物，迎接患者时作好与病房的交接工作，检查带入手术室的病历，药物、用物、影像资料，穿戴、备皮、进食等情况是否符合术前随访的指导要求[4]。迎接患者入手术室协助并指导上床，位置须臀部坐于床洞上方躺下，以免全麻后推拉患者，减少人力的搬动造成患者血压的不稳定并注意保暖，与麻醉医生手术医师三方再次共同核对安全核查，风险评估等内容，协助麻醉完成深静脉穿刺，动脉穿刺，此过程候于患者身旁，尽可能遮盖患者身体减少暴露时间，恒温毯调至37℃，握住患者的手给予安慰，力量支持，直至协助麻醉完成最后的气管插管。

（2）正确安置手术体位，全麻患者头部给予啫喱圈枕舒适不下滑，并予以眼睛保护贴，以免手术时间长眼未闭者造成结膜炎或术后眼痛等并发症。手臂先用横向单包裹松紧适宜，防止两臂肌松后下垂，检查手部输液管或深静脉监测管是否塞牢固，延长管固定妥当，截石位脚托架固定于床两侧，退去患者裤子套好棉裤腿将两脚腘窝架于托架上固定牢固，卸去床尾后查看臀部是否伸出床尾5～6 cm，再行调节两腿高度，保持功能位的同时两腿不可过牵，右腿高度低于左腿便于主刀操作[5]，大腿和身体的纵轴应呈90～100度，膝关节自然屈曲，双下肢分开角度不可大于90度，腘窝置于托架上面积要大，下方无褶皱，无空隙或空隙处加塞棉垫，防止因受力面积减小，术后腘窝腓总神经和血管的损伤，医生协助骶后垫一长型厚垫，使肛门口位置适当抬高，方便术中操作，胃肠减压管尿管妥善放置，负极板贴于膝部上方肌肉丰富处不可过高，消毒时如被消毒液擦湿及时用布拭干，臀下也应垫垃圾袋消毒完毕后撤去，铺上干燥无菌中单，以免骶尾浸湿防止褥疮与电灼伤。本组体位以视野充分暴露便于操作的同时，力求舒适、安全、保暖，无一例体位并发症，医生满意度高。

（3）手术仪器合理布局。腔镜仪器多手术空间小，合理摆放仪器便于操作成为必然，工作站置于患者左侧，显示器，冷光源，气腹机层架置于患者左床尾右偏些许。截石位中间留空便于术中助手肛门操作[6]，右侧床尾是器械护士的器械台及工作区域，超声刀，电刀与吸引器于主刀身旁，合理有序连接线路，掌握冷插冷拔原则以免仪器损坏，超声刀线，电刀线，吸引器管用纱布绑定固定右侧，摄像头，光纤，气腹管用纱布绑定固定左侧，两部分分开固定方便操作，不至术中交错影响手术进程。

1.5.2 巡回护士与器械护士配合

（1）仪器设备多，空间有限，不仅巡回护士与器械护士自身无菌观念要强，还有责任肩护起宣教指导工作，术中严格控制参观人员及实习生带教。

（2）与器械护士认真清点所有用物，特别是进入腹腔的微小用物。如：①自制带显影小纱条(取出时小纱和显影线是否完整)。②医生扩肛消毒用的小棉球几个塞入消毒，取出时要认真清点。③戳卡有用垫片和封帽的要查看完整性。④钛夹缝针数量是否符合。⑤超声刀头部白色垫片受热时间长有无脱落等[7]。

（3）手术开始，患者需头低脚高位30度，巡回护士严密观察患者血压情况，并注意气管套管有无移位。患者进气腹时，注意CO2压力，根据患者体质量上下调节固定参数，不可随意更改固定参数，注意有无皮下气肿，腹腔进气不畅及时查找原因并报告医生，以免引起与CO2有关的气腹并发症。

（4）器械护士按要求，将手术器械特殊器械分门别类放置，一目了然。按照手术步骤及流程，及时传递器械，轻柔，准确，配合默契，肠段肿瘤切除后，注意无瘤技术原侧，物品器械洁污分并做好消毒工作。巡回护士根据手术进程情况及时供应手术台上所需用物，并注意患者尿液量颜色，出血量，CO2摄入情况，发现异常及时汇报医生。手术完毕和器械护士认真清点所有物品，做好相关记录。

1.6 术后护理 ①术后协助器械护士撤去贵重仪器镜头等。在医生指导下贴好所有引流标识。②给患者及时盖被，以纠正因麻醉血管扩张、输液、气腹、冲洗等原因造成的低体温。③安装好床尾手术床，安装时注意贴于两侧的手臂以免夹伤手指，缓慢放下双下肢，并按摩腘窝处，以减少血液动力影响。④与工友，麻醉医生，手术医生，器械护士将患者过安全防护床，送复苏室复苏。⑤与手术医生确认并核对切下的标本及淋巴结送检。⑥整理床单位，指导工友行手术间的终末消毒。⑦器械护士整理贵重仪器并按腔镜器械清洗流程，耐心细致处理多管腔多轴节器械。⑧巡回护士术后3～5天做好回访工作。

2 结果

18例患者手术过程均成功进行，手术平均耗时（165.9±15.7）min，术中出血量（30±50)ml，术后调查医师对护理配合满意情况为：十分满意16例、满意2例、不满意0例，医师手术配合满意度为100%（18/18）。调查患者对手术过程中，护理工作满意情况为十分满意10例、满意7例、不满意1例，患者手术室护理工作满意度为94.4%（17/18）。

3 讨论

手术室护士熟悉手术过程及手术步骤[8]，了解医生习惯，做到对患者优质护理的同时能及时洞察不良因素的发生。做到早发现早沟通早解决，合理、及时、准确的供给手术器械和用物，密切的配合才能大大提高手术成功率，缩短手术时间减少出血，保证了手术的顺利进行[9]。专科满意度评分表可以直接体现护理工作的优劣，值得临床推广应用。

[1] 衡甜甜,程凯.结直肠癌腹腔镜微创手术应用综述[J].安徽医学,2016,37(6):780-782.

[2] 许剑民,韦烨.直肠癌微创手术术式选择[J].中华普外科手术学杂志电子版,2013,7(2):13-15.

[3] 李珍,彭凤裘,刘芳.腹腔镜下直肠癌根治术的手术配合[J].赣南医学院学报,2010,30(1):143-143.

[4] 佟昕,谢艳敏.腹腔镜直肠癌手术的术中配合[J].中国微创外科杂志,2014,14(6):574-576.

[5] 邬术平,钟惠,李秋菊.腹腔镜下直肠癌根治术的配合及体会[J].中国冶金工业医学杂志,2012,29(4):462-463.

[6] 杨俊霞.15例腹腔镜直肠癌根治术的护理配合体会[J].内蒙古中医药,2014,33(21):160.

[7] 史立霞.腹腔镜辅助下直肠癌根治术的护理[J].医学美学美容旬刊,2014,14(11):522-523.

[8] 谭凤丽,黄海媚,黄巧萍,等.双镜联合下直肠癌根治术的手术护理配合[J].微创医学,2016,11(1):140-141.

[9] 罗慧，潘燕.腹腔镜下老年直肠癌切除术患者的手术室护理效果评价[J].当代医学，2016，22（29）：102-103.