医源性输尿管损伤的诊断与对策（附23例报告）

朱清良 马天波 秦艳丽

医源性输尿管损伤的诊断与对策（附23例报告）

朱清良 马天波 秦艳丽

目的 探讨医源性输尿管损伤的原因、诊断、治疗及预防方法。方法 对23例医源性输尿管损伤进行回顾性分析。结果 23例医源性输尿管损伤中，妇产科21例(91.3%)，普外科2例(8.7%)。23例患者中，22例患者一期手术均获成功，1例二期手术成功。23例随访6个月～3年，行静脉尿路造影和B超检查，3例患肾轻度积水，肾功能正常；20例患者肾输尿管通畅，肾功能正常。结论 熟练的解剖、规范的操作及对可能发生损伤的预见是预防的关键，损伤后早期发现及正确及时的后期处理可防止严重并发症及医疗纠纷。

医源性损伤；输尿管；诊断；对策

输尿管位于腹膜后间隙,受到背部肌肉及腹膜后脂肪及骨盆的保护,极少发生损伤，多见于贯穿性腹部损伤或医源性损伤，伤后易被忽略[1]。如能早期发现、早期治疗，可取得满意效果，否则导致并发症，发生伤侧肾功能受损，给患者带来较大痛苦，引发医疗纠纷。本研究选取23例医源性输尿管损伤患者，治疗取得较好疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2003年3月～2013年10月资阳市雁江区人民医院收治的23例医源性输尿管损伤患者作为研究对象，其中，女22例，男1例；年龄25～65岁，平均（46±10）岁；22例单侧下段输尿管损伤，1例中段输尿管损伤；左侧10例，右侧13例。

1.2 损伤原因 妇产科手术损伤21例，占91.3%，其中开放性子宫切除10例，腹腔镜子宫切除10例，剖宫产术1例。普外科手术损伤2例，占8.7%，结肠癌根治1例，直肠癌根治1例。

1.3 损伤病因及部位 根据受伤因素分为：缝扎8例，钳夹4例，撕裂2例，切开或切断9例。23例患者中段1例，下段22例。

1.4 临床表现 主要有腰痛、发热、肾区叩痛、阴道漏尿、腹腔及盆腔积液、肾积水等。本组患者输尿管损伤的确诊时间：7例手术中发现，16例手术后2～21 d，平均（7±4）d发现。

1.5 治疗方法

1.5.1 在术中发现的7例患者 行一期手术修复，2例腹腔镜子宫切除时切开或切断输尿管者行腹腔镜下输尿管端端吻合；2例腹腔镜子宫切除时钳夹挫伤输尿管行膀胱镜逆行置双J管；1例患者输尿管被缝扎，撤除缝线后行膀胱镜逆行置双J管；开放手术输尿管端端吻合2例。

1.5.2 术后2～21 d发现的16例患者 一般情况好，无严重的局部及全身性感染，行一期修复术15例，其中8例患者输尿管被缝扎于腹腔镜下探查撤除缝线后行膀胱镜逆行置双J管，1例输尿管端端吻合，6例行膀胱瓣输尿管下段成形术。1例患者一般情况较差，有明显的全身性及局部感染，急诊行肾造瘘，3个月后再行膀胱瓣输尿管下段成形术。中段输尿管损伤选择行端端吻合。下段输尿管损伤如输尿管血供较好、炎症水肿较轻、吻合张力不大，可行端端吻合，或行输尿管膀胱再植术或膀胱瓣输尿管下段成形术。术中注意尽量保留输尿管的血供，4-0可吸收无张力吻合输尿管，术中常规放置双J管，术野放置多孔引流管引流，术后留置导尿管2～3周。

2 结果

本组23例患者中，22例均一次手术成功，1例患者行肾造瘘后二期手术治愈。无死亡患者。23例随访6个月～3年，经IVU和B超检查，输尿管通畅无狭窄、无肾积水。

3 讨论

3.1 输尿管损伤的诊断

3.1.1 术中的临床表现 当损伤不可避免时，及时术中发现极为重要，术野中发现管状物断端，无血液流出或见清澈液体流出，术区较多淡红色液体存留而无其他原因解释者，近端输尿管扩张，尿管内见淡红色尿液，则须警惕输尿管损伤。

3.1.2 术后的临床表现 妇科、结肠、直肠、腹膜后手术术后出现发热、持续腰痛、肾区叩痛、尿外渗、腹腔盆腔积液而无其它原因可解释者。

3.1.3 辅助检查 B超、IVU、CT、MRI水成像、膀胱镜逆行造影、肾功能检查均为较好的检查手段；静脉靛胭脂注射有助于术中术后发现输尿管损伤。

3.2 输尿管损伤的治疗 输尿管损伤的治疗目的在于恢复正常的排尿通路，保护患侧肾功能[1]，在术中仔细观察及时发现，及时处理立即实施修复，手术较为简单易行，术后恢复较为良好[2]。常用以下治疗方案：(1)一期手术修复损伤的输尿管[3]。(2)先行远端尿液转流，二期修复损伤输尿管。对于手术中发现的输尿管损伤可行一期修复及中段输尿管损伤采用修补、端端吻合术并腔内放置双J管已无太多争议。而对于下段输尿管损伤传统的治疗方法为输尿管膀胱再植术，但Paick等[4]认为如术前通过逆行插管造影证实远端输尿管较完整时，仍可行端端吻合术, 随着腹腔镜技术的熟练，腹腔镜下修补是一种较好的方式。腔镜下寻找损伤远端的输尿管，可应用膀胱镜逆插管作引导，帮助确定损伤部位，也可应用腹腔镜下对部分损伤的逆插管时帮助双J管插入近端。手术要点:对于术中术后诊断为输尿管非离断性损伤予以逆行置入双J管、修补术，如为腔镜手术可在腔镜和膀胱镜下进行；术中发现的离断性损伤可在腔镜下行端端吻合；术后发现的输尿管离断性损伤可开放手术行输尿管端端吻合或输尿管膀胱再植膀胱瓣输尿管下段成形术。如患者一般情况较差，可行肾造瘘术，3月后根据情况再次手术。手术后留置尿管应在2周以上，充分引流尿液，避免吻合口尿外渗，并加强患者营养支持。

3.3 输尿管损伤的预防 医源性输尿管损伤中妇产科手术损伤占较大部分，有报道高达90%[5-6]，给患者带来极大的痛苦，也引发了较多医疗纠纷。因此，对低年资妇产科医生尤其是基层医院的妇产科医生进行专题规范化培训，了解输尿管及盆腔解剖，树立围手术期的风险意识，包括在术前行肾脏B超检查以备术后对比；及时在手术过程中发现输尿管损伤，如有疑虑，及时请泌尿科医师会诊；术后密切观察导尿管情况，有无腰痛、发热，术后48 h内作肾脏B超，了解有无肾积水。术中如遇到大出血，须先压迫止血5～10 min，辨认清楚组织后再缝扎或上钛夹，避免扎住输尿管。腹腔镜手术时避免电切、电凝时间过长、功率过大，电凝范围过大造成热损伤输尿管。肿瘤手术时避免大段游离输尿管，导致输尿管缺血、坏死。术前预估粘连重、手术难度大、时间较长者可先行双侧输尿管插管或在术后置入双J管，可有效防止损伤发生及术后及时发现输尿管损伤[7]。

综上所述，输尿管损伤难以杜绝，最好治疗方法是预防，加强认识是预防的关键。因此,术前应详细查体，周密安排手术计划，有泌尿系病史或疑有泌尿系异常者，术前应作静脉尿路造影，必要时在术前放置输尿管插管，术中应格外谨慎，细心处理容易损伤泌尿系统的部位，预防损伤；术中、术后严密观察，争取尽早发现损伤。一旦出现损伤，应积极处理，争取把危害降到最低程度。

[1] 陈孝平，石应康，段德生．外科学[M]．北京：人民卫生出版社，2003：819-820．

[2] 戴钟英．女性输尿管损伤的原因、诊断、处理及其技术防范[J]．实用妇产科杂志，2003，19(1)：56.

[3] 吴阶平．泌尿外科[M]．济南：山东科技出版社，1993：896-900．

[4] Paick JS，Sung KH，Park MS，et a1．Management of post-operatively detected iatrogenic lower ureteral injury：should ureteroureterostomy really be abandoned[J].Urology，2006，67(2)：237-241．

[5] 王荫槐，刘任，赵小昆，等.医源性输尿管损伤的早期诊断和治疗[J]．临床泌尿外科杂志，2006,21（12）:910-914.

[6] 高彦林.妇科手术致输尿管损伤30例诊治体会[J]．陕西医学杂志，2008，37（10）：8241.

[7] 李风，黄赤兵，冯嘉瑜，等.盆腹腔复杂手术中输尿管损伤的防治[J]．重庆医学，2009，38（5）：587-588.

10.3969/j.issn.1009-4393.2015.17.060

四川 641300 资阳市雁江区人民医院 （朱清良 马天波 秦艳丽）